Том 16, № 2 (2017)

Цель: продемонстрировать эффективность «новой» модели медицинской реабилитации по сравнению с прежней (традиционной) моделью у трех категорий пациентов (с ОНМК, ОИМ и после эндопротезирования тазобедренного сустава). Материалы и методы. В исследовании принимали участие 70 клиник 1, 2 и 3 этапов реабилитации в 13 регионах России. Дизайн исследования был последовательным и имел две фазы. В 1 фазе реализации проекта («Привычная модель реабилитации») работали по традиционной «привычной» схеме. Во 2-ой фазе («Новая модель») медицинские организации работали по «новой» модели с реализацией проблемно-ориентированного мультидисциплинарного подхода. Первичной конечной точкой была оценка по модифицированной шкале Рэнкина в конце госпитализации. Результаты. Реабилитация по «Новой модели» в сравнении с «Привычной моделью» более эффективна, что характеризуется лучшими показателями восстановления по шкале Рэнкин у пациентов с инфарктом, инсультом и после эндопротезирования тазобедренного сустава (по причине нетравматического поражения). Шкала Рэнкин эффективна как универсальный показатель для оценки инвалидности, ограничения жизнедеятельности и зависимости от окружающих, что подтверждается результатами Пилотного проекта. Заключение. Реабилитация по «Новой модели» в сравнении с «Привычной моделью» более эффективна, что характеризуется лучшими показателями восстановления функций и жизнедеятельности на первом и втором этапах реабилитации пациентов независимо от профиля реабилитации.

С 2014 года в Тверском регионе выстроена трехэтапная модель медицинской реабилитации, а в 2016 году был внедрен пилотный проект по медицинской реабилитации пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). В результате усовершенствования порядка маршрутизации больных ОНМК, сократилась длительность госпитализации и повысилась экономическая эффективность лечения инсультов, а также качество жизни больных.

В статье проведен анализ основных положений и понятий биомеханики как науки, проанализированы перспективы применения принципов биомеханики в клинической практике медицинской реабилитации, взаимосвязь эффективности методик лечебно-диагностического реабилитационного процесса и применения инструментальных технологий. Подчеркнуто, что данные методики и технологии могут быть использованы для реализации национальной технологической инициативы НейроНет по направлению НейроМедтехника, в частности, при формировании требований к разработке и производству медицинских комплексов для нейрореабилитации при восстановлении двигательной активности после инсульта и травм мозга. В качестве приоритетного направления предлагается формирование кластерных структур в сфере медицины и медицинской промышленности.

Проведена оценка эффективности применения метода коррекции ходьбы, основанного на принципе CI терапии (ходьба с ортезом для фиксации тазобедренного сустава с замковым шарниром по ровной поверхности в свободном темпе под присмотром инструктора в течение 20-30 минут 1 раз в день в течение двух недель), у больных с синдромом центрального гемипареза в восстановительных периодах инсульта в условиях стационара. Было выявлено достоверное улучшение функции ходьбы и равновесия, эффективность была выше в группе, получавшей занятия с применением авторской методики. Полученные результаты позволяют рекомендовать метод коррекции ходьбы, основанный на принципе CI-терапии, для использования в комплексной нейрореабилитации.

Писчий спазм (ПС) относится к экстрапирамидным расстройствам и представляет собой одну из форм фокальной дистонии с вовлечением мышц кисти и избирательным расстройством моторики руки, приводящим к изолированному нарушению акта письма. Писчий спазм, относится к труднокурабельным заболеваниям, и его терапия представляет значительные трудности и по-прежнему остаётся нерешенной проблемой клинической неврологии. Большинство пациентов имеет длительный опыт использования мало эффективных реабилитационных мероприятий. В статье представлен опыт применения комплекса реабилитационные мероприятий, направленных на сенсомоторное переобучение и коррекцию предрасполагающих физических факторов у 86 пациентов с идиопатическим ПС (26 мужчин, 60 женщин, средний возраст 39,6±12,5 лет). В восстановлении функции мелкой моторики кисти при ПС следует придерживаться комплекса мероприятий, включающих в себя: воздействие на периферические факторы, нейрореабилитацию (сенсомоторное переобучение), формирование новой моторной программы, психологическая адаптация, социализация, а также проводить профилактику в группах риска. Основу реабилитационно-восстановительных мероприятий составляет сенсо-моторное переобучение: использование индивидуально выявленных парадоксальных кинезий (действия, при которых проявления ПС минимальны, например, письмо от плеча), биманульная активация (имитация письма указательными пальцами обеих рук одновременно), идеомоторная симуляция (представление о выполняемом движении перед началом задания); изменение зрительно-моторных координаций при письме (использование графического планшета), тактильная стимуляция (использование ладонного и пальчикового массажора). Показано, что использование указанного комплекса позволяет в 79,3% случаев добиться отличного (9,8%), хорошего (69,5%) или удовлетворительного эффекта (20,7%), который сохраняется на протяжении периода наблюдения до 10 лет. В группах риска развития ПС также должны проводится мероприятия по коррекции и профилактики формирования дистонического феномена.

Возвращение пациентов к привычному уровню активности в личной и общественной сфере на современном этапе возможно лишь при мультидисциплинарном реабилитационном подходе, в котором существенную роль играет эрготерапия. Эрготерапия направлена на восстановление, сохранение и развитие утраченных вследствие болезни или травмы активностей составляющих повседневную деятельность пациентов. Целью эрготерапии является развитие возможностей пациента вести полноценную жизнь в соответствии со своими желаниями и потребностями, а также пропорционально окружающим требованиям. Задачами эрготерапии является развитие способности больного к активности или предотвращение снижения этой способности, а в необходимых случаях, компенсирование сниженной активности. В наши дни эрготерапию можно рассматривать как новый этап развития реабилитации, основанный на комплексном подходе к пациенту с использованием знаний по психологии, педагогике, социологии, биомеханике и физической терапии. Эрготерапия включает две стратегии: развивающую и компенсаторную. Развивающая стратегия направлена на восстановление пострадавшей активности, а компенсаторная - на замещение утраченной активности. Методологической основой эрготерапии является Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). В нашей стране эрготерапия активно развивается и внедряется в клиническую практику. В 2002 г. была создана Русская ассоциация эрготерапевтов (РАЭТ), являющаяся членом Всемирной федерации эрготерапевтов (WFOT). С 2015 года запущен пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации», в рамках которого активно внедряется эрготерапия. Анализ отечественной и зарубежной литературы выявил высокую эффективность эрготерапии для социально-бытовой адаптации, и в то же время недостаточную ее распространенность среди отечественных ЛПУ. Авторы рекомендуют, с учетом имеющейся научно-методической базы, более широкое распространение данного метода реабилитации, открывать специализированные кабинеты и залы эрготерапии как на уровне стационара/реабилитационных центров, так и на амбулаторном звене.

Диагностика инфекции мочевых путей (ИМП) основывается на данных анализов мочи таких как наличие лейкоцитурии и бактериурии, а также патогномоничных симптомов, включающих боль в проекции органов мочевыделительной системы и нарушения мочеиспускания (дизурия, ургентность, ...). Несмотря на кажущуюся простоту диагностики ИМП в популяции в целом, последняя может быть значительно затруднена у пациентов, перенесших травму спинного мозга, что обусловлено как нарушением чувствительности и акта мочеиспускания, так и высокой частотой бессимптомной бактериурии (особенно у пациентов, нуждающихся в постоянном или периодическом дренировании мочевого пузыря). Учитывая вышеуказанные трудности, национальным институтом США, занимающимся проблемами инвалидности и реабилитации, были предложены следующие симптомы, указывающие на наличие ИМП у пациентов с травмой спинного мозга: лихорадка, дискомфорт или боль в проекции почек или мочевого пузыря, или возникающие во время мочеиспускания, недержание мочи, повышение спастичности, развитие автономной дисрефлексии, помутнение мочи, сопровождаемое неприятным запахом, недомогание, слабость. В данной статье изложены результаты собственной оценки чувствительности и специфичности симптомов ИМП у пациентов с травмой спинного мозга, находящихся на периодической катетеризации.

Введение. Инсульт является одним из главных факторов как двигательного, так и когнитивного дефицита. Постинсультные когнитивные нарушения - это нарушения, которые выявляются в первые 3 месяца после инсульта и, как правило, не позднее года. Актуален тот факт, что когнитивная дисфункция наблюдается у 40-70 % лиц, перенесших мозговой инсульт, а риск развития деменции имеет место, по крайней мере, в течение нескольких лет после инсульта. Цель: изучение влияния нейрореабилитации с применением «ИМК + экзоскелет кисти» на восстановление высших корковых функций у постинсультных больных. Материалы и методы обследования. В исследовании принимали участие 6 мужчин и 4 женщины, перенесших мозговой инсульт: ишемический инсульт диагностирован у 7 человек, геморрагический - у 3. Все пациенты имели постинсультный гемипарез с выраженностью от 1 до 4 баллов в соответствии со степенью снижения силы мышц, преимущественно в руке. Для оценки динамики когнитивных функций в процессе нейрореабилитации были использованы до и после занятий на «ИМК + экзоскелет кисти» следующие тесты и шкалы: батарея лобной дисфункции (FAB), методика А.Р. Лурия «10 слов», тест запоминания 10 слов, субтест 9 «Кубики Коса» теста Векслера. Результаты. При проведении теста FAB было отмечено, что беглость речи и динамический праксис достоверно улучшились после курса реабилитации с применением «ИМК + экзоскелет кисти». Очевидна положительная тенденция в запоминании слов с помощью методики А.Р. Лурия при первых и последних попытках воспроизведения слов, а к десятому разу эта тенденция становится достоверной. При проведении теста запоминания 10 слов так же отмечается положительная динамика при запоминании информации. Отмечается достоверное улучшение конструктивного мышления у больных при проведении данного теста после реабилитации с применением «ИМК + экзоскелет кисти». Выводы. Применение экзоскелетов руки, управляемых интерфейсом «мозг-компьютер», для нейрореабилитации больных с постинсультными двигательными расстройствами достоверно улучшает состояние когнитивных функций, а именно способствует перестройке пространственного мышления, концепции запоминания, что проявляется в достоверном улучшении кратковременной памяти, беглости речи и праксиса.

Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) включает неврологические, ортопедические и висцеральные нарушения, развивающиеся вследствие позвоночно-спинномозговой травмы. В настоящее время метод определения ВРС (вариабельность сердечного ритма) является одним из наиболее информативных неинвазивных способов количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Обследованы 173пациента с ТБСМ с различным уровнем поражения спинного мозга. По результатам исследования выявлено нарушение адаптационных ресурсов вегетативной нервной системы у всех обследованных групп пациентов с ТБСМ.

Настоящей революцией в расширении безбарьерной среды для пациентов с ПСМТ стало появление экзоскелетов. Цель исследования - оценка безопасности и эффективности применения экзоскелета ExoAtlet в комплексной реабилитации больных с ПСМТ. Материалы и методы. 32 пациента в позднем периоде ПСМТ на уровне грудного отдела позвоночника, с синдромом неполного нарушения проводимости спинного мозга. В клинической картине: нижний парапарез - от 0 до 3 баллов по 6-ти бальной шкале; изменения мышечного тонуса - до 3-х баллов по шкале Эшворт; сохранная функция верхних конечностей. В основной группе (n=16) дополнительно к традиционному комплексу реабилитационных мероприятий для пациентов с ПСМТ (индивидуальные занятия лечебной гимнастикой, циклическая и роботизированная механотерапия на Lokomat) восстановление ходьбы проводилось в экзоскелете ExoAtlet. Группа контроля получала только традиционный комплекс. Продолжительность курса - 15 занятий. Во время ходьбы проводился мониторинг АД, ЧСС. После каждой тренировки - исследование кожных покровов. На 1й, 5-7й, и 15й день лечения пациентам выполнялись УЗДС вен нижних конечностей, оценивался неврологический статус, психоэмоциональное состояние по шкале Бека. Результаты исследования. При обследовании мягких тканей, крупных суставов нижних конечностей повреждений не выявлено. Показатели системной гемодинамики - в пределах допустимых значений. Мониторинг ЭКГ позволил исключить значимые нарушения сердечного ритма и ишемию миокарда во время ходьбы на роботизированных устройствах. По данным осмотра в обеих группах у пациентов отмечалась улучшение - уменьшение степени парапареза, снижения мышечного тонуса, улучшение психоэмоционального состояния. Включение экзоскелета ExoAtlet в реабилитационный комплекс для пациентов с ПСМТ имело преимущество в улучшении неврологического статуса по сравнению с применением только традиционных технологий для восстановления ходьбы.

В рекомендациях представлены современные, основанные на позициях доказательной медицины принципы реабилитации пациентов, находящихся в критических состояниях в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Описаны основные причины синдрома «после интенсивной терапии», факторы риска его развития, принципы лечения. Даны современные представления о мобилизации реанимационных пациентов, их социализации. Приведены подходы к организации реабилитация в интенсивной терапии.