Том 7, № 1 (2007)

В соответствии с холестериновой концепцией атерогенеза в обзоре рассматривается роль холестерина липопротеинов низкой плотности («плохого» холестерина) и холестерина липопротеинов высокой плотности («хорошего» холестерина) в развитии атеросклероза и его опасного клинического проявления - коронарной болезни сердца (КБС). Рассматриваются также методические подходы в оценке показателей уровня общего холестерина плазмы крови, его липопротеиновых фракций и их соотношения в развитии КБС.

Исследование предпринято с целью изучения динамики смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и ее связи с заболеваемостью населения Санкт-Петербурга гриппом и острыми респираторными инфекциями за 8-летний период. Анализу подвергнуто 34848 случаев смертельных исходов от ИБС среди постоянного населения Санкт-Петербурга в возрасте от 30 до 89 лет, подтвержденных данными аутопсии. Рассмотрена их связь со стандартными факторами риска (возрастом и полом), фактором сезонности, а также с заболеваемостью населения гриппом и острыми респираторными инфекциями неуточненной этиологии.

Смертность от ИБС растет в неблагоприятные по острым респираторным заболеваниям (ОРЗ) периоды года, формируя структуру так называемой «дополнительной» смертности. В период эпидемий гриппа относительный риск развития смертельного исхода ИБС увеличивается в 3,5-4 раза; в период, неблагополучный по ОРЗ неуточненной этиологии, он возрастает двукратно. Наиболее уязвимой категорией являются мужчины от 50 лет и старше и женщины старше 60 лет. При этом реализация патогенных свойств возбудителя возможна на протяжении 2 нед до неблагоприятного исхода ИБС, т. е. в период активной инвазии, колонизации, действия экзо- и эндотоксинов возбудителя.

Из крови и сосудистой стенки человека выделены и охарактеризованы аутоиммунные комплексы липопротеин-антитело и показана высокая атерогенность таких комплексов, связанная, главным об­разом, с их цитотоксичностью и способностью индуцировать образование пенистых клеток. Вместе с тем аутоантитела к модифицированным липопротеинам подавляли захват таких липопротеинов ма­крофагами.

Показано, что иммунные комплексы липопротеин-антитело чрезвычайно быстро элиминируются из кровотока, очевидно, за счет активного захвата клетками ретикулоэндотелиальной системы.

Высказано предположение, что образование антилипопротеиновых аутоантител и комплексов липопротеин-антитело является защитной реакцией организма на появление высокоатерогенных модифицированных липопротеинов для того, чтобы ослабить атерогенность таких липопротеинов и ускорить их удаление из кровотока.

Совершенствование методов диагностики и лечения ишемических инсультов относится к наиболее актуальным проблемам клинической медицины. Это обусловлено широким распространением и тенденцией к росту острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). По данным ВОЗ, летальный исход, наступивший в результате инсульта, занимает второе место в структуре смертности не только среди пожилых людей, но и среди трудоспособных в возрасте 40-60 лет. При этом уровень инвалидизации через год после возникновения ОНМК достигает 68-82%. В России показатель заболеваемости ишемическим инсультом достигает 600 случаев на 100 000 населения и ежегодно увеличивается на 6,5-9,2%. Успех хирургического лечения этого заболевания зависит, в частности, от правильного определения показаний к оперативному вмешательству, которые в современных условиях выносятся с помощью новых технических возможностей определения объема мозгового кровотока и метаболизма в зоне ишемических нарушений мозга. Использованы методы радионуклидной диагностики: однофотонная эмиссионная КТ, позитронная эмиссионная томография и протонная магнитно-резонансная спектроскопия. На основе этих исследований выделены 4 зоны нарушений регионального кровотока и метаболизма.

Установлено, что в развитии коронарного атеросклероза участвуют иммуновоспалительные механизмы. В крови больных ИБС повышено содержание основных классов цитокинов (IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α). Развитие острой коронарной недостаточности сопровождается дополнительным повышением уровней данных цитокинов. Принадлежность цитокиновой активности коронарному атеросклерозу подтверждена при изучении содержания мРНК цитокинов в сосудистой стенке. При этом в зоне атероматоза (аорте) синтезируется преимущественно мРНК IL-2, в то время как в зоне липоматоза (лучевой артерии) формируется неспецифическая иммунореактивность с выработкой мРНК IL-1 и IL-6.

Показано, что для больных ревматоидным артритом характерно более активное поражение коронарного русла по сравнению со здоровыми лицами. Хронический иммуновоспалительный процесс в рамках аутоиммунной патологии может служить «ложем» для ускоренного развития ИБС.

Общие иммуновоспалительные механизмы, участвующие в патогенезе ИБС и ревматоидного артрита, позволяют проводить определенные параллели между атеросклеротическим процессом и аутоиммунной патологией.

Ишемическая болезнь почек (ИБП) рассматривается как группа болезней почек (групповое понятие), но всегда сосудистого характера. ИБП проявляется возможными мочевым синдромом и различной степени выраженности функциональной недостаточностью органа. Мы полагаем, что синдром артериальной гипертензии при ишемической болезни почек может иметь место при генетической предрасположенности к артериальной гипертензии и при развитии выраженного диффузного (терминального) нефросклероза.

Причины ишемической болезни почек - артериальная гипертензия, атеросклероз, артериит Такаясу, тромбоэмболия, атероэмболия, расслоение аорты и почечной артерии, васкулиты, микроангиопатии, травмы, болезнь Кавасаки и др.

Патогенез ишемической болезни почек: активация ренин-ангиотензиновой и уротензиновой систем, дисфункция эндотелия, инсулинорезистентность.

Лечить нужно имеющийся системный патологический процесс с последовательным (ступенеобразным) использованием препаратов основных групп: диуретиков, p-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ. Важны антикоагулянты и антиагреганты. Появление в последние годы модификации аспирина - кардиомагнил (в дозе 0,150 и 0,075 г) - повысило привлекательность длительной профилактической терапии этим препаратом. Неплох и новый антитромбиновый препарат клопидогрел в дозе 75 мг/сут, который снижает суммарный риск развития ишемических осложнений более успешно, чем аспирин.

Целью работы являлось определение ряда качественных и количественных магнитокардиографических (МКГ) параметров, которые позволяют оценить влияние дыхательных проб и физической нагрузки на функциональный резерв миокарда (ФРМ). При исследовании использовался метод компьютерной магнитокардиографии (КМКГ). Группы из 30 здоровых и 10 субъектов с инфарктом миокарда в анамнезе проходили КМКГ-обследование в покое до, на фоне и в покое после выполнения проб Штанге и Вальсальвы (7 здоровых субъектов), до и после пробы с приседаниями. На дыхательных пробах отмечалось: увеличение «криволинейности» распределения изолиний магнитного поля на картах магнитного поля, в области проекции правого предсердия (ПП), и суммарного плоского тока миокарда системы предсердий во фронтальной плоскости, что было связано с повышением давления в ПП, его растяжением и увеличением его гемодинамического резервного объема; преобладание компонент тока ПП и правого желудочка в суммарных токах предсердий и желудочков. На пробе с приседаниями, при положительном сократительном резерве, отмечалась тенденция увеличения амплитуды МКС на сегменте ST и амплитуды зубца Т базового PQRST магнитокардиоцикла, относительно соответствующих показателей в состоянии покоя; при отрицательном сократительном резерве наблюдалась обратная тенденция, вплоть до формирования отрицательного зубца Т. Полученные результаты показали, что КМКГ-метод позволяет по-новому, с электромагнитной позиции оценить гемодинамический и сократительный резервы миокарда различных отделов сердца путем анализа КМКГ-параметров, описывающих межпредсердное, межжелудочковое и предсердно-желудочковое взаимодействия.

Целью исследования явилось изучение отдаленных (до 23 лет) результатов применения хирургической коррекции дислипопротеидемии (ДЛП) с помощью операции частичного илеошунтирования (ЧИШ) у 141 больного ИБС. Анализ результатов показал, что липидкорригирующий эффект ЧИШ проявляется снижением в крови концентрации общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, аполипопротеина В, повышением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, аполипопротеина A-I. Операция ЧИШ обладает обязательным, выраженным и пожизненным липидкор- ригирующим воздействием. Антиатерогенный эффект ЧИШ проявился улучшением клинического течения ИБС, уменьшением количества тромботических осложнений атеросклероза и снижением летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективность частичного илеошунтирования, как средства вторичной профилактики атеросклероза, отчетливо выражена в случае ликвидации ДЛП после операции.

Цель работы - анализ хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях работающего сердца, и сравнительная оценка с результатами операций в условиях искусственного кровообращения за последние 6 лет. Показано, что использование современных методов хирургического лечения ИБС позволяет выполнять реваскуляризацию миокарда на работающем сердце любой сложности с минимальной летальностью и осложнениями у больных с различной степенью риска летального исхода с последующими хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

У 125 больных выполнена резекция аневризмы инфраренального сегмента аорты, из них у 52 - общих подвздошных артерий. Имплантация нижней брыжеечной артерии в протез была у 17 (13,6%) и шунтирование одной внутренней подвздошной артерии - у 2 больных. Антеградный или ретроградный кровоток в одной или двух внутренних подвздошных артериях сохранен у 90 (72%) больных. У 14 (11,2%) больных до и после аневризмэктомии среднее артериальное давление в нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артериях было более 40 мм рт. ст. У 12 (9,6%) больных развился ишемический колит, из них у 5 (4,0%) интрамуральный с летальным исходом. Профилактика ишемического колита должна основываться на сохранении кровотока во внутренних подвздошных артериях и/или в нижней брыжеечной артерии путем ее имплантации.

В статье обобщен многоцентровой опыт хирургического лечения атеросклеротических поражений терминального отдела аорты и периферических артерий у 142 больных преклонного и старческого возраста, имеющих критическую ишемию нижних конечностей. Разработана последовательная тактика в обследовании и выявлении факторов риска с исследованием других артериальных бассейнов. Дана оценка изолированных этапных и одномоментных «двухэтажных» реконструкций. Определена целесообразность применения эндоваскулярных и открытых операций, а в некоторых случаях - только эндоваскулярных вмешательств с учетом тяжести общего состояния больных. Показана лучшая проходимость аутовены в позиции «in situ» по сравнению с аллотрансплантатом, особенно при реконструкциях ниже щели коленного сустава.