Том 42, № 4 (2023)

В настоящее время во всем мире отмечается рост новообразований головного мозга. Эпилепсия и эпилептические приступы выступают одним из ведущих клинических проявлений опухолей головного мозга. Цель исследования — на основании данных литературы разработать алгоритмы применения противоэпилептических препаратов у пациентов с первичными и метастатическими опухолями головного мозга. Поиск осуществлялся по ключевым словам в базах данных eLIBRARY, PubMed. Установлено, что профилактическая терапия противоэпилептическими препаратами у пациентов с первичными или метастатическими опухолями головного мозга не снижает риски возникновения острых симптоматических послеоперационных приступов и развития эпилепсии после операции, в связи с чем терапия противоэпилептическими препаратами профилактически не должна назначаться. По мнению экспертов, при первичных новообразованиях головного мозга такая терапия должна быть инициирована как можно раньше, даже после однократного неспровоцированного эпилептического приступа. При двух и более неспровоцированных эпилептических приступах (с интервалом более 24 ч) обоснован диагноз «эпилепсия» и должна проводиться терапия противоэпилептическими препаратами. Выбор группы этих препаратов осуществляет лечащий врач исходя из типа приступов, возраста и пола пациента, сопутствующих заболеваний, потенциального фармакокинетического их взаимодействия с другими препаратами (с учетом возможной химиотерапии), в частности следует избегать противоэпилептических препаратов, индуцирующих микросомальные ферменты печени. Представлены алгоритмы применения таких препаратов при развитии фокального эпилептического приступа во время оперативного вмешательства, развитии острых симптоматических приступов и эпилептического статуса в раннем послеоперационном периоде.

Актуальность. Существующие международные и отечественные клинические рекомендации по лечению невропатического болевого синдрома основаны преимущественно на опыте оказания помощи пациентам с нетравматическим генезом невропатической боли. Подходы к диагностике, лечению и курации пациентов с невропатическим болевым синдромом вследствие повреждений нервной системы в результате ранений, полученных в период боевых действий, могут отличаться от таковых у пациентов с соматическими заболеваниями.

Цель. Систематизировать особенности оказания медицинской помощи и совершенствовать методологический подход курации пациентов с невропатическим болевым синдромом травматического генеза.

Материалы и методы. Обобщен практический опыт оказания помощи раненым с травматическими поражениями периферической нервной системы (в т. ч. пациентам с фантомным болевым синдромом), накопленный сотрудниками кафедры и клиники нервных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова за 2022–2023 гг.

Результаты. Систематизированы особенности внутристационарной маршрутизации, диагностики, лечения и организации оказания медицинской помощи пациентам с невропатическим болевым синдромом травматического генеза на этапе специализированного лечебного учреждения. Освещены практические аспекты курации пациентов с невропатической болью вследствие ранений, полученных в период боевых действий, связанные с назначением лекарственных препаратов (в т. ч. наркотических анальгетиков), проведением региональной анестезии, оказанием нейрохирургической помощи. Отдельный акцент сделан на важности оценки психического состояния и качества сна раненых с невропатическим болевым синдромом, особенностях медикаментозной коррекции выявленных нарушений. Представлены практические рекомендации по лечению пациентов, основанные на результатах оценки выраженности невропатического болевого синдрома с помощью суточного графического дневника боли.

Заключение. Выявленные отличия лечебно-диагностических подходов при оказании медицинской помощи раненым с невропатическим болевым синдромом травматического генеза, важность междисциплинарного взаимодействия врачей разных специальностей (неврологов, хирургов, травматологов, нейрохирургов, психиатров) на ранних этапах лечения указывают на необходимость разработки отдельных рекомендаций по лечению невропатической боли у пострадавших в результате вооруженных конфликтов.

Цель. Провести оценку динамики когнитивных функций у пациентов, у которых острый период ишемического инсульта сопровождался развитием синдрома спутанности сознания, в сравнении с пациентами, у которых тот же период не сопровождался развитием этого синдрома. Изучить влияние клинических особенностей синдрома спутанности сознания на развитие постинсультных когнитивных нарушений, смертность, нагрузку по уходу за пациентами.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 99 пациентов, у 55 из которых в остром периоде инсульта развилась выраженная спутанность сознания, а у 44 пациентов ишемический инсульт не осложнялся развитием этого синдрома. Группы были однородны по основным этиологическим показателям: полу, возрасту, степени доинсультных когнитивных нарушений. В ходе исследования проведена оценка влияния развития синдрома спутанности сознания на исход заболевания.

Результаты. Синдром спутанности сознания, развившийся в остром периоде ишемического инсульта, значимо повышает риск развития или усугубления имеющихся когнитивных нарушений, смертности, зависимость от ухода и нагрузку на лиц, ухаживающих за пациентом.

Заключение. Являясь серьезным осложнением, синдром спутанности сознания требует проведения мониторинга количественных и качественных показателей уровня сознания в остром периоде ишемического инсульта, профилактики и, при выявлении, незамедлительной коррекции этого синдрома.

Актуальность. Высокая медико-социальная значимость проблемы определяет необходимость максимально ранней нозологической диагностики когнитивных нарушений. Важную роль в ранней дифференциальной диагностике играют методы функциональной нейровизуализации — однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография, позволяющие оценить перфузию и метаболизм мозговой ткани.

Цель исследования. Проведение сравнительного анализа перфузионных и метаболических нарушений в различных церебральных структурах пациентов с болезнью Альцгеймера и сосудистыми когнитивными расстройствами при болезни малых сосудов головного мозга.

Материалы и методы. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография выполнена у 13 пациентов с болезнью Альцгеймера и у 21 с сосудистыми когнитивными расстройствами, позитронно-эмиссионная томография с ¹⁸F-ФДГ — у 17 пациентов с болезнью Альцгеймера и у 15 с сосудистыми когнитивными расстройствами.

Результаты. Паттерны перфузионных и метаболических нарушений различаются у пациентов с болезнью Альцгеймера и сосудистыми когнитивными расстройствами. У пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами, обусловленными патологией малых сосудов головного мозга, отличительным признаком было сочетание гипоперфузии в подкорковых структурах, особенно в хвостатом ядре и зрительном бугре, с гипоперфузией в глубоких отделах лобной доли. При болезни Альцгеймера наиболее характерными являлись двухсторонние выраженные нарушения перфузии в теменной и височной коре. Паттерны метаболических нарушений были аналогичны паттернам перфузионных нарушений при различных вариантах когнитивных нарушений, однако нарушения метаболизма носили более распространенный характер. Позитронно-эмиссионная томография в диагностике пациентов с болезнью Альцгеймера обладала большей информативностью в сравнении с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией. Более выраженные нарушения перфузии и метаболизма наблюдаются у пациентов с более выраженными когнитивными расстройствами. Нарушения перфузии в области подкорковых структур можно рассматривать в качестве раннего маркера развития когнитивных нарушений у пациентов с болезнью малых сосудов.

Заключение. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография обладает достаточной чувствительностью и специфичностью при обследовании пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами, в то время как позитронно-эмиссионная томография более предпочтительна при обследовании пациентов с деменцией альцгеймеровского типа.

Черепно-мозговая травма, несмотря на распространенность и изученность, является актуальнейшим вопросом современной медицины в клиническом, социальном и военно-медицинском значении. В России ежегодно около 500 тыс. человек получают черепно-мозговую травму, а ущерб для экономики страны превышает 500 млрд руб. в год. Черепно-мозговая травма — это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов), сопровождающееся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. В последнее время особое значение приобрела черепно-мозговая травма вследствие взрыва, что обусловлено изменением современной тактики ведения боевых действий и преобладанием взрывной травмы в структуре всех повреждений, увеличением в структуре раненых количества гражданских лиц. Особенности черепно-мозговой травмы вследствие взрыва связаны с многообразием факторов, воздействующих на человека (ударная волна, световое, тепловое излучение, осколки и т. д.). Такое многофакторное воздействие на человека затрудняет идентификацию черепно-мозговой травмы вследствие взрыва, в особенности сотрясения головного мозга. Это происходит из-за возможного сочетания повреждений разных органов и систем человека при взрыве, которые могут имитировать или маскировать сотрясение головного мозга. При диагностике черепно-мозговой травмы особенно важно оценить обстоятельства и информацию от свидетелей события, что зачастую представляет определённую сложность в условиях боевых действий. В настоящее время в качестве перспективного направления для диагностики легкой черепно-мозговой травмы рассматриваются методы выявления симптомов неустойчивости, зрительных и нарушений других сенсорных систем, участвующих в поддержании равновесия. Также важно отметить, что у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, существует риск развития нейродегенеративных заболеваний. Все это дополнительно подчеркивает актуальность черепно-мозговой травмы и необходимость разработки оптимального алгоритма обследования таких пациентов.

Представлена история зарождения традиционной восточной медицины в России в XVIII–XIX вв. Первые сведения о восточной медицине были принесены в Россию в XVIII в. врачами, побывавшими в Монголии и Китае в составе посольских экспедиций. Началом систематического исследования восточных методов лечения можно считать первые десятилетия XIX в. Большая заслуга в этом процессе принадлежит сотрудникам Российской духовной миссии в Пекине, выполнявшей с 1715 по 1864 г. религиозные, дипломатические и научные задачи. Неоценимый вклад в изучение китайской медицины внесли руководители Российской духовной миссии. Глава IX миссии Никита Яковлевич Бичурин (отец Иакинф) в совершенстве владел китайским языком, изучал первоисточники медицинской литературы, переводил на русский язык значимые трактаты, обучал китайскому языку сотрудников миссии. Глава X миссии Павел Иванович Каменский составил китайско-русский медицинский словарь, осуществил реорганизацию миссии, настоял на необходимости введения должности лекаря в состав сотрудников. Начиная с 1821 г. в составе X–XIV миссий трудились выпускники Императорской Медико-хирургической (Военно-медицинской) академии О.П. Войцеховский, П.Е. Кириллов, A.A. Taтаринов, С.И. Базилевский и П.А. Корниевский. Они продолжили изучение теоретических концепций китайской медицины, философских и культурных традиций, лежащих в основе здравоохранения. Наряду с выполнением врачебной работы, они по заданию Медицинского совета при Министерстве иностранных дел занимались вопросами эпидемиологии, организации здравоохранения и процесса подготовки врачей в Китае, анализировали восточные подходы в диагностике и лечении заболеваний, фармакопею, вопросы применения растительных средств, методы профилактики и поддержания здоровья. Научный подход, знание китайского языка, длительное пребывание в стране позволили им вывести изучение восточной медицины на качественно новый уровень и познакомить российское медицинское сообщество с китайскими методами лечения и профилактики заболеваний, внедрить в российскую практику иглоукалывание, прижигание, применение новых видов растительных средств, обогатить коллекции лекарственных растений.

Цель. Оценить наличие вариантов строения периферических нервов как возможных факторов риска хронизации болевого синдрома на примере серии клинических случаев.

Метод исследования. Проведены систематизация и анализ данных отечественной и зарубежной литературы по патофизиологии, клинике, диагностике и терапии комплексного регионарного болевого синдрома.

Результаты. Представлена серия клинических случаев. Перечислены основные факторы риска хронизации болевого синдрома. Систематизированы состояния и заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при подозрении на наличие комплексного регионарного болевого синдрома: туннельные синдромы (карпальный туннельный синдром), диабетическая полиневропатия, ВИЧ полиневропатия, постгерпетическая невралгия, нейрогенная хромота/люмбальный стеноз, центральная постинсультная боль, синдром верхней грудной апертуры.

Заключение. На сегодняшний день практические врачи и нейрофизиологи недостаточно осведомлены о существовании межневральных анастомозов и особенностей, типичных электронейромиографических признаков, вследствие чего в большинстве случаев полученные данные электронейромиографии интерпретируются ошибочно. Варианты строения нервов могут давать неверную клиническую картину состояния периферических нервов и приводить к несвоевременным диагностике и лечению хронического болевого синдрома, комплексного регионарного болевого синдрома. Совершенствование методов диагностики, а также широко внедряемые высокотехнологичные методы обследований, в частности электронейромиография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование, способствуют повышению частоты выявления аномалий строения периферических нервов. В представленных клинических случаях у пациентов имелись варианты строения, которые давали неверную клиническую картину состояния периферических нервов и приводили к несвоевременной диагностике и лечению — развитию хронического болевого синдрома.

Цель. Оценка значимости и возможностей лабораторно-инструментальных методов диагностики в установлении диагноза и подбора таргетной терапии у пациентов с нодопатиями.

Материалы и методы. Системный анализ данных зарубежной и отечественной литературы с приведением клинического случая.

Результаты. Полиневропатии классифицируются как демиелинизирующие или аксональные на основе электрофизиологических исследований. Однако, в 2015 г., кроме аксональных и демиелинизирующих невропатий, было предложено выделять отдельную патофизиологическую группу — нодопатии. Патогенез нодопатий может отличаться в зависимости от типа вовлеченных в процесс ионных каналов, но всегда приводит к утрате возбудимости мембраны аксона, в нодальной области мембрана становится невозбудимой. Для таких невропатий характерны транзиторные блоки проведения с последующим развитием аксональной дегенерации. Типичными примерами нодопатий считаются острая моторная аксональная невропатия, а также мультифокальная моторная невропатия. Современное патофизиологическое понимание специализированных узловых областей (перехватов Ранвье) и связанных с ними аксоглиальных белков растет. Выдвигаются гипотезы об их роли в патогенезе иммуноопосредованной атаки на периферический миелинизированный аксон. В последнее время были выявлены в высоких титрах антитела, направленные против ряда ключевых молекул адгезии как при острых, так и при хронических воспалительных невропатиях. Данные факты дополнили различия в дифференциальной диагностике между аксональными и демиелинизирующими периферическими невропатиями. Ускоренно разрабатываются новые схемы классификации заболеваний, основанные на серопозитивности, улучшенной электрофизиологической и ультразвуковой классификации и идентификации предполагаемых основных патологических мишеней и механизмов.

Заключение. На нашем клиническом примере мы продемонстрировали возможности лабораторно-инструментальных методов диагностики в установлении диагноза у пациента с одной из форм нодопатий — мультифокальной моторной невропатии.

Опухоль-ассоциированная эпилепсия — коморбидное заболевание, обусловленное онкологическим процессом и протекающее с симптоматикой фокальных или билатеральных тонико-клонических судорожных приступов. В данной работе представлен клинический случай опухоль-ассоциированной эпилепсии у женщины 36 лет, госпитализированной из-за частых генерализованных приступов с фокальным началом, фармакорезистентным течением заболевания. Из анамнеза известно, что первый эпилептический приступ возник в возрасте 23 лет ночью во время сна, проявлялся тоническими судорогами с поворотом головы вправо, нарушением сознания. Принимала ламотриджин, лакосамид с периодами контроля приступов, однако стойкой ремиссии достигнуто не было. Наличие заболевания значительно нарушало трудовую деятельность, качество жизни пациентки и ее социализацию, что привело к развитию депрессивного расстройства. При проведении магнитно-резонансной томографии обнаружены структурные изменения в медиобазальных отделах правой височной доли — ганглиоглиома. При проведении ПЭТ-КТ — признаки метаболически активной опухолевой ткани в правой височной области. На основе полученных данных подтверждена роль ганглиоглиомы в этиологии эпилепсии. Пациентке проведена селективная резекция этой зоны. К моменту выписки из стационара на 10-й день после оперативного вмешательства общее состояние полностью восстановилось, генерализованных приступов в послеоперационном периоде не отмечалось. При оценке катамнеза однократно возникла изолированная аура. Данное оперативное вмешательство улучшило общее состояние пациентки, снизило выраженность аффективных нарушений. Благодаря развитию современной нейрохирургии, когнитивные функции остались сохранны несмотря на длительный стаж заболевания. Таким образом, опухоль-ассоциированные эпилепсии, обусловленные эпилептомами, характеризуются фармакорезистентностью. Медикаментозное лечение не дает устойчивого эффекта, течение заболевания сопровождается рецидивами приступов. Оперативное лечение является методом выбора.