Том 5, № 4 (2014)

Объективная оценка демографических тенденций в населенных странах с большой территорией представляет собой существенную проблему, в основе которой лежат как технологические, так и политические факторы. Вместе с тем оценка деятельности государства в социоэкономической сфере, планирование работы служб и ведомств невозможны без беспристрастной оценки демографических показателей. Это, в частности, важно для стратегического планирования работы медицинской службы, причем особое значение приобретает оценка тенденций развития детской популяции. В настоящее время, по данным Федеральной службы государственной статистики и Министерства здравоохранения, при относительно благоприятной динамике демографических показателей в России отмечается неуклонный рост заболеваемости. Регистрируется разнонаправленность демографических тенденций в отдельных регионах с преобладанием негативных тенденций в малонаселенных областях севера европейской части России, Урала, Сибири и Дальнего Востока, где среди прочих факторов качество популяции определяют достаточно широко распространенные генетически детерминированные заболевания. Ухудшение качества популяции при увеличении ее численности приводит к неизбежности увеличения затрат на медицинское обслуживание, что предполагает применение при их планировании построения прогностических моделей, основанных на использовании понятия «уровень здоровья популяции» в качестве управляемой переменной. С целью минимизации субъективизма в оценке уровня здоровья целесообразно описывать его в терминах теории надежности, в частности с использованием индекса Gini (1912), применяемого для оценки рисков в механике и макроэкономике. В теории надежности выделяют классы систем с ухудшающимися (deteriorating) и улучшающимися (improving) характеристиками, под которыми понимают, соответственно, системы с увеличивающимся или уменьшающимся процентом ошибок (Rate of OCurrence Of Failures, ROCOF) или - что особенно важно для понимания медицинской сути - соответственно, c малой или большой длительностью наработки на отказ. Это трактовка соответствует понятиям «уровень болезненности популяции» и «старение/омоложение популяции». Предложен вариант индекса, пригодный для оценки старения/омоложения популяции по данным смертности в возрастных когортах в течение одного года. Отрицательные значения индекса свидетельствуют об омоложении популяции (уменьшении ROCOF), а положительные - о старении популяции (увеличении ROCOF). В качестве примера представлен результат оценки старения популяции России в 1959 и 2010 годах. При расчетах использована база данных Института исследования демографии Макса Планка (Росток, Германия) и Калифорнийского университета (Беркли, США).

В настоящее время одной из нерешенных проблем для врача является поддержание жизнедеятельности организма в момент острого нарушения функции сердца и/или легких. По разным данным, от 80 % до 95 % летальных исходов, связанных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью и острым нарушением функции легких (двухсторонний пневмоторакс, тяжелая травма грудной клетки, респираторный дистресс-синдром взрослых, тяжелый сепсис и т. п.), происходят из-за невозможности поддержания функции этих систем с помощью стандартных реанимационных мероприятий даже на 50 % [2, 4, 8, 11]. Имеются данные европейских медицинских центров об успешных исходах при данных ситуациях, которые связаны с включением в стандартные мероприятия сердечно-легочной реанимации (СЛР) метода экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [5, 12]. Для исследования применения этого метода при мероприятиях СЛР была смоделирована острая остановка кровообращения у животных. Результатами исследования в двух группах продемонстрирована высокая эффективность включения метода вспомогательной поддержки кровообращения (ЭКМО) в протокол СЛР. При оказании расширенного комплекса мероприятий сердечно-легочной реанимации при моделировании гипоксической остановки кровообращения у животных в группе с применением ЭКМО получена большая выживаемость к окончанию эксперимента, меньшая выраженность проявлений острой сердечной недостаточности. Межгрупповое сравнение дало предпосылки для разработки протоколов СЛР с применением ЭКМО, что приведет к уменьшению количества осложнений и летальных исходов у кардиохирургических пациентов.

Гепсидин - 25-аминокислотный пептид, являющийся ключевым регулятором системного метаболизма железа. Гиперпродукция гепсидина, обусловленная влиянием провоспалитель-ных цитокинов, в первую очередь интерлейкина-6 (ИЛ-6), приводит к перераспределению железа из циркуляции в хранилища и, как следствие, к ограничению железа для эритропоэза. Данный механизм лежит в основе патогенеза анемии при хронических болезнях (АХБ), в том числе и при ювенильном идоипатическом артрите (ЮИА). Однако лекарственные средства, блокирующие ИЛ-6, могут сами провоцировать развитие синдрома макрофагальной активации (МАС), который проявляется, в том числе и тяжелой анемией. Кроме того, было показано, что макрофаги, фигурирующие в МАС, экспрессируют на своей поверхности CD163 (рецептор связывающий комплекс гемоглобин-гаптоглобин) и участвуют в механизмах адаптации к окислительному стрессу, индуцированному свободным железом. В связи с этим можно рассматривать гепсидин сыворотки как предиктор развития МАС уже на ранней стадии заболевания. В ходе исследования, в которое были включены 35 детей, страдающих ЮИА и получающих биологическую болезнь-модифицирующую терапию (тоцилизумаб и голимумаб), непосредственной связи концентрации гемоглобина и сывороточного гепсидина не обнаружено. Вместе с тем было обнаружено, что характеристикой, в наибольшей степени сопряженной с концентрацией гепсидина в плазме, является среднее содержание гемоглобина в эритроците. Это явилось основанием для попытки использования концентрации гепсидина в качестве маркера, пригодного для дифференциальной диагностики анемии при ЮИА. Многофакторное моделирование позволило сформулировать решающие правила, пригодные для ранней дифференциальной диагностики анемии и МАС по сочетанию концентраций гепсидина, ферритина и гемоглобина, гепсидина, TIBС и гемоглобина, гепсидина, sTFR и гемоглобина. В частности, высокая вероятность эволюции анемии в МАС выявлена при комбинации концентраций в плазме гепсидина <140 ng/mL и ферритина >160 g/L. Высокая вероятность эволюции легкой анемии и анемии средней тяжести в тяжелую анемию, но не в МАС выявлена при следующих комбинациях: 1) гепсидин >200 ng/mL и ферритин <140 g/L; 2) гепсидин>140 ng/mL и растворимый рецептор к трансферрину <1,6 mg/L; 3) гепсидин >140 ng/mL и общая железосвязывающая способность сыворотки >46 mcmol/L. Ошибки прогноза при использовании этих решающих правил предстоит определить в ходе дальнейших исследований.

Предполагается, что неодинаковая распространенность в различных этнических группах HLA-генотипа и мутации CCR5delta32, приводящей к нарушению адгезивных свойств кодируемого белка ССR5, является одной из причин неодинаковой распространенности ювенильного ревматоидного артрита в различных популяциях. Предпосылками к тому, что мутация CCR5delta32 может иметь значение в определении подверженности к этому заболеванию, явились наблюдения, показавшие, что делеционный полиморфизм CCR5 кроме этнической специфичности обнаруживает также популяционное и географическое разнообразие. Но сообщения о роли делеции гена хемокинового рецептора CCR5 в восприимчивости к ЮИА достаточно противоречивы. Было проанализировано 234 образца ДНК пациентов с системными формами ЮИА. Диагноз был установлен в соответствии с критериями ILAR. ДНК была выделена с использованием QIAamp Mini Kit (QIAGEN) в соответствии с прилагаемым протоколом. Наши результаты не выявили различия в наличии мутации у пациентов с системным ЮИА, у пациентов с системным ЮИА, осложненным синдромом макрофагальной активации, и в популяции в целом. Наши результаты не позволяют считать доказанной протективную роль мутации CCR5delta32 относительно с ЮРА, что может быть обусловлено возможной взаимосвязью с HLA-генотипом либо с прочими факторами, ассоциированными с этнической принадлежностью. Вместе с тем, это может быть расценено, как дополнительное свидетельство целесообразности выделения системного ЮРА в качестве самостоятельного заболевания.

CCR5 delta32 - генетический вариант CCR5, представляющий собой делецию 32 пар оснований, который приводит к нарушению адгезивных свойств кодируемого ею белка CCR5 Т-клеток. Предполагается, что эта мутация возникла примерно две с половиной тысячи лет назад и со временем распространилась в Европе. В гетерозиготном состоянии эта мутация сильно уменьшает шанс инфицирования клетки ВИЧ, в гомозиготном, по-видимому, приводит к полной невозможности инфицирования ВИЧ. Мутация CCR5 delta32 в гетерозиготном состоянии встречается в Европе с частотой 5-14 %. Встречаемость CCR5 delta32 за пределами Европы крайне мала, во многих неевропейских этнических группах она полностью отсутствует. Распространенность данной мутации в популяции ненцев ранее не исследовалась, предполагалось, что она должна быть ниже, чем у европейцев. Нами было проведено исследование 54 образцов крови ненцев, проживающих на территории Ямало-Ненецкого автономного округа. Для выделения ДНК использовался QIAamp DNA Mini Kit (QIAGEN) в соответствии с прилагаемым протоколом. С целью идентификации делеции CCR5 delta32 применялась полимеразная цепная реакция с применением праймеров: CCR5-D32-F: 5`CTTCATTACACCTGCAGTC3`, CCR5-D32-R: 5`TGAAGATAAGCCTCACAGCC3` при следующих условиях: 95˚-5'x1; 95˚-15» → 55˚-15» → 72˚-60»x40; 72˚-10'x1 → 4˚- ∞; продукты реакции были разделены в 2%-м агарозном геле в течение 1,5 часов; гель-документирование проводилось с помощью Gel Doc XR Plus (Bio-Rad, США). По результатам проведенного исследования распространённость исследуемой мутации среди ненцев составила 9,3 %. Таким образом, распространенность мутации CCR5 delta32 среди ненцев, проживающих в Ямало-Ненецком округе, соответствует ее распространенности у европейцев. Это может свидетельствовать о европейском происхождении ненцев.

С целью оценки влияния патологии беременности на темп и ритм сердечных сокращений ребенка в раннем неонатальном периоде, исследованы характеристики сердечного осциллятора, описанные в терминах спектральной плотности мощности, рассчитанной для рядов последовательных 100-250 кардиоциклов, зарегистрированных по длительности RR-интервалов ЭКГ, записанных в фазу ортодоксального сна. Анализировали корреляцию характеристик сердечного ритма, паттерна ЭКГ ребенка, зарегистрированных в течение первых 5 дней после родов, и параметров течения беременности, описанной как в терминах нозологических форм, так и в терминах симптомов (всего 122 параметра). В исследование включены 160 новорожденных. Наркомания, токсикомания, невозможность заполнить опросник или подписать информированное согласие, тяжелое заболевание новорожденного, гестационный возраст менее 28 недель и/или масса тела ребенка при рождении менее 1500 грамм были определены как основные критерии исключения. Показано, что преэклампсия, осложняющая первую половину беременности, и заболевания женщины, сопровождающиеся температурой выше 38 градусов Цельсия, зарегистрированные после 8-й недели беременности, являются факторами, в существенной степени определяющими деятельность сердечного осциллятора ребенка в раннем неонатальном периоде его жизни, но не влияющими на амплитуду зубцов ЭКГ и длительность PQ и QT- интервалов. Беременность, осложненная в первой половине, способствует развитию у ребенка по меньшей мере в течение первых 5 дней после родов брадикардии и большой вариабельности ритма сердца, а беременность, осложненная во второй половине, способствует развитию тахикардии и малой вариабельности ритма сердца. Предложены гипотетические пространственные модели распределения пейсмейкерной активности для случаев нормальной беременности и беременности, осложненной в первой или второй половине.

Проведено исследование иммунного статуса, иммунопатологических реакций и спектра сенсибилизации у детей, страдающих атопическим дерматитом (215 детей) и атопической бронхиальной астмой (197 детей) в возрасте от 1 месяца до 17 лет. Иммунный статус исследовался иммунологическими тестами первого уровня, субполяционный состав лимфоцитов - методом проточной цитометрии, аллергодиагностика, диагностика аутоиммунных антител - иммуноферментный анализ. Определены гетерогенность нарушений иммунной системы, возрастные особенности сенсибилизации к бытовым, пищевым, эпидермальным и другим аллергенам, продукция аутоантител IgG к тканевым антигенам. Исследование субпопуляций лимфоцитов показывает наличие различий в клеточном иммунном ответе у детей с атопическим дерматитом и атопической бронхиальной астмой. Аллергены, накапливающиеся в организме, оказывают прямое влияние на функциональную активность фагоцитов. Исследование иммунного статуса у детей с атопическими аллергическими заболеваниями необходимо для проведения обоснованной индивидуальной патогенетической иммунокоррекции с целью повышения эффективности базовой терапии, снижения тяжести заболевания, частоты обострений, а также снижения частоты и тяжести сопутствующей патологии. Определение специфических IgЕ к широкому спектру аллергенов рекомендуется включить в схему обязательного лабораторного обследования больных атопической аллергией. При обследовании и лечении больных, страдающих атопией, необходимо учитывать возможность наличия сопутствующей грибковой сенсибилизации. Мероприятия по элиминации причинно значимых аллергенов должны включать в себя коррекцию питания ребенка, контроль над окружающей средой, а также санацию очагов хронической инфекции и нормализацию микрофлоры кишечника. Иммунореабилитация детей с аллергопатологией должна проводится с учетом возможного наличия и активности аутоиммунного процесса.

Диагностика и лечение пациентов с нарушениями гемодинамики основывается на понимании физиологии и патофизиологии сердечно-сосудистой системы. Взаимоотношение между длиной мышечного волокна и силой сокращения было известно еще Фику (Fick). Отто Франк сформулировал фундаментальные принципы сократимости кардиомиоцитов. Штрауб (Straub) и Виггерс (Wiggers) описали кривую работы правого желудочка в 1914 году. Эрнест Старлинг (Ernest Starling) провел серию экспериментов в которых изучал зависимость выброса левого желудочка от венозного притока и эластического сопротивления аорты. Э. Старлинг опубликовал серию работ в 1914 году, в которых описал как механическая энергия сердечного сокращения зависит от длины волокна [31]. Еще одна существенная часть наших знаний исходит из экспериментальных разработок Артура Гайтона (Arthur Guyton) [12, 13, 30, 31]. Отсутствие количественной оценки объемного статуса привело к качественному подходу, описываемому термином «реакция на объемную нагрузку». Однако, как указывалось некоторыми авторами [16, 29], важно помнить о том, что реакция на преднагрузку не является патологическим состоянием. Количественный подход к оценке объемного статуса основывается на концепции Гайтона о среднем системном давлении наполнения, теоретически не зависящем от сердечной функции. Такой подход имеет клиническое применение. В данной обзорной статье рассматриваются возможности клинического применения, разработанных ими аспектов работы системы кровообращения, для мониторирования и коррекции показателей гемодинамики у пациентов в клинической практике.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти среди новорожденных, детей, подростков и взрослых. Без лечения врожденный порок сердца становится основной причиной смерти во всем мире у детей младше пяти лет, превысив тем самым смертность, например, среди пациентов с малярией, туберкулезом и ВИЧ [6]. Кроме этого, заметно снижается качество жизни, растет число пациентов-инвалидов. Восемьдесят процентов пациентов в развитых странах погибают от сердечно-сосудистых заболеваний [3, 4]. В современном мире существует множество терапевтических и хирургических способов увеличения продолжительности жизни, улучшения и нормализации качества жизни пациентов. Развивающиеся страны поддерживают развитие кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии [3]. В то же время создание сердечно-сосудистого центра является сложной задачей. И одной из главных проблем является сложность достижения взаимодействия нескольких специалистов в лечении одного пациента: кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов функциональной диагностики и многих других. Наиболее сложно передать знания, опыт и навыки непосредственно каждому специалисту в этих центрах. «ЕврАзии-Сердце» представляет собой организацию врачей, которая расположена в Цюрихе (Швейцария) и ориентирована на направление кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии у детей, подростков и взрослых. Активность фонда позволяет установить многочисленные международные кооперации с перспективными учреждениями мира.

Для решения новых задач в современных условиях необходимо быть готовым к непрерывному образованию, постоянному совершенствованию, переобучению и самообучению, профессиональной мобильности. Актуальность идей, содержащихся в статье, заключается во внедрение новых образовательных технологий и активных методов обучения на кафедре анатомии человека. Виртуальные средства обучения позволяют добавить в практические занятия, включающие анатомическое препарирование, широкие возможности компьютерных технологий и оптимизировать учебный процесс, способствуют более углубленному изучению анатомии. Прикладные программы рекомендуется использовать для самостоятельной работы студентов по изучению разделов морфологической и функциональной анатомии человека; самоконтроля и коррекции усвоения учебного материала. Приведен опыт использования ресурса Primal Pictures в медицинских университетах. В статье описана реальная возможность проведения интегрированных занятий по анатомии и информатике. С точки зрения Фокина Р. Р., при обучении информатике целесообразно преобразовать существующие методы, формы и средства обучения в открытые системы обучения. Применение многоуровневой иерархии на основе теории открытых систем при условии адаптации ее к педагогике позволит развивать методики обучения информатике, на основе которых возможно построение различных моделей обучения и оптимизировать учебный процесс. Обучение и работа в таких системах будет способствовать становлению мастерства и развитию профессиональный компетентности.