Акушерство и гинекология

Актуальность: Актуальность раннего выявления аномалий центральной нервной системы (ЦНС) обуславливается существенным влиянием последних на ее развитие, приводящее в дальнейшем к психоневрологической инвалидизации и нарушению когнитивных функций. Врожденная патология развития ЦНС является одной из главных причин перинатальной и ранней детской смертности. Эхографическая оценка состояния ЦНС в I триместре беременности представляет крайне сложную задачу в связи с активным развитием структур головного мозга в этот период. Однако в последнее десятилетие научно-технический прогресс расширяет диагностические возможности для получения новой информации об особенностях и характере патологических изменений.

Цель: Анализ научных публикаций, сообщающих о раннем выявлении аномалий развития ЦНС плода с применением объемной ультразвуковой эхографии.

Материалы и методы: Поиск литературы выполнен в базах данных Scopus, Medline (PubMed), eLibrary. Проведен анализ релевантных источников. Использовано 47 научных работ.

Результаты: Получены данные о современных возможностях ультразвуковой диагностики в I триместре беременности для раннего выявления аномалий ЦНС плода.

Заключение: В научной литературе подчеркиваются клиническая польза и актуальность разработки и внедрения экспертной мультипараметрической нейросонографии плода в I триместре в соответствии с методикой, рекомендованной для специализированного обследования во II триместре беременности. Подтверждено предположение об эффективности сочетания трехмерной эхографии с генетическими методами исследования и применением машинного анализа эхограмм.

Гиперплазия эндометрия – это распространенное гинекологическое заболевание у женщин репродуктивного возраста, характеризующееся значительными морфологическими изменениями эндометрия при преимущественном увеличении соотношения железы/строма. Гиперплазия эндометрия имеет тенденцию к перерождению в рак эндометрия, поэтому раннее ее выявление и лечение пациенток с данным диагнозом имеет большое значение для улучшения их качества жизни и прогноза в целом. Данная патология по-прежнему остается в центре внимания отечественных и зарубежных ученых, так как на сегодняшний день вопросов об этиологии и патогенетических механизмах развития гиперплазии эндометрия больше, чем ответов на них. Важная роль в формировании гиперплазии эндометрия отводится дисбалансу в системе эстрогены-прогестерон, процессам воспаления и др. Значимыми факторами риска развития гиперплазии эндометрия являются ожирение, инсулинорезистентность, хроническая ановуляция, синдром поликистозных яичников, особенности микробиоты матки, раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие беременностей в анамнезе, генетические факторы и др. В обзоре представлен современный взгляд на «старую» проблему.

Заключение: Литературные данные свидетельствуют о сложной, многофакторной природе гиперплазии эндометрия. При этом единой общепринятой концепции этиологии и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия нет, что обуславливает необходимость продолжения исследований в этой области.

Обзор содержит публикации из баз данных PubMed/MEDLINE и eLibrary.ru за последние 5 лет о применении преимплантационного генетического тестирования (ПГТ) и диагностике анеуплоидии (ПГТ-А) в практике вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). ПГТ-А в мире применяют с частотой от 2 до 33%, что зависит от национальных руководящих принципов, возраста пациентов, однако в отдельных странах, использующих ВРТ, вообще не применяют ПГТ-А. Сторонники ПГТ-А приводят доводы о связи анеуплоидии с поздним репродуктивным возрастом, влиянии на частоту наступившей беременности и рождение живых детей. Противники ПГТ-А высказывают опасения об эпигенетических влияниях механического повреждения при биопсии эмбриона и его длительного пребывания в искусственной среде до стадии бластоцисты, а также предполагают возможность самостоятельной коррекции анеуплоидии в процессе развития эмбриона. Частота применения ПГТ-А прямо зависит от источника финансирования и получателя выгоды. Большинство исследователей находят доказательства в пользу взвешенного применения ПГТ-А. При выкидышах 58% эмбрионов анеуплоидные, и отбраковка эмбрионов в протоколе ВРТ снижает частоту выкидышей, а в случаях продолжающейся беременности существенно не влияет на показатель живорождения. Затруднительная интерпретация результатов ПГТ-А обусловлена объективными причинами. Во-первых, трофэктодерма может содержать одновременно клетки с разным набором хромосом; во-вторых, нет полного совпадения плоидности клеток трофэктодермы с внутренней клеточной массой бластоцисты; в-третьих, имеется разная степень мозаичности в зависимости от доли аномальных клеток, типа поврежденной хромосомы, количества аномальных хромосом, типа хромосомной аномалии. Для выполнения ПГТ наиболее распространен метод секвенирования следующего поколения (NGS). Перспективным направлением является применение микрочипов для исследования однонуклеотидных полиморфизмов (SNP-microarray).

Заключение: ПГТ имеет сильный научный потенциал в совершенствовании лабораторных технологий, развития и применения SNP-array, исследований природы хромосомных аномалий. Применение ПГТ в репродуктивной медицине остается востребованным с учетом значительной доли бесплодных пар позднего репродуктивного возраста и возрастающих требований к улучшению результатов ВРТ и повышению частоты рождения здоровых детей.

Эндометриоз мочевыводящих путей относится к глубокому инфильтративному эндометриозу. Частота составляет от 0,3 до 12% всех случаев заболевания эндометриозом. В статье представлены основные теории, которые доказательно, с современных позиций объясняют этиологию и патогенез эндометриоза. Эндометриоз ассоциируется в первую очередь с заболеваниями репродуктивной системы. Однако клиническая картина эндометриоза мочевыводящих путей имеет свои особенности, зависит от степени распространения и локализации поражения эндометриоидным очагом и может быть нетипичной. Симптомы могут как отсутствовать полностью, так и проявляться выраженными дизурическими расстройствами. Но их особенность заключается в цикличности и связи с менструальным циклом женщины.

Диагностика эндометриоза мочевыводящих путей имеет ряд трудностей и заключается в комплексном подходе. Она включает клинико-лабораторные и инструментальные исследования: УЗИ, МРТ, КТ, цистоскопию, экскреторную урографию. Комплекс исследований дает полную картину о локализации эндометриоидных очагов, глубине поражения и степени нарушения функций органов мочеполовой системы.

Особого внимания заслуживают иммуногистохимические исследования эндометриоидных очагов, которые дают представление об экспрессии маркеров стволовости Musashi-1 в эндометриоидных гетеротопиях и аутологичном эндометрии, что объясняет морфологические особенности заболевания. Результаты исследований имеют значение в прогнозировании рецидива заболевания.

Лечение подразумевает медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство. Каждый этап имеет свои преимущества и ограничения. Цель лечения заключается в купировании болевого синдрома, восстановлении нарушенных функций мочеполовой системы, снижении рецидивов заболевания, улучшении качества жизни женщины и сохранении ее репродуктивной функции.

Заключение: Эндометриоз мочевыводящих путей представляет сложное, многофакторное заболевание, которое требует внимательного подхода к диагностике, мультидисциплинарной работы и преемственности врачей гинекологов, урологов и терапевтов.

Согласно статистическим прогнозам, к 2050 г. 30% мирового населения достигнут возраста 65 лет и более. Увеличение продолжительности жизни сопровождается ростом числа лет, прожитых с хроническими и возраст-ассоциированными заболеваниями. У женщин в постменопаузе на фоне эстрогенодефицита возрастает риск развития ожирения, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых осложнений. Роль андрогенов в развитии возраст-ассоциированных заболеваний до недавнего времени оставалась неопределенной. Последние литературные данные свидетельствуют о том, что эндогенные андрогены оказывают протективные эффекты на сердечно-сосудистую систему, когнитивные функции, костно-мышечную систему и либидо у женщин в постменопаузе. В связи с этим важно рационально подбирать менопаузальную гормонотерапию с учетом сохранения физиологического уровня эндогенных гормонов, в том числе андрогенов.

Заключение: При ведении женщин в постменопаузе ключевым аспектом становится персонализированный подход, учитывающий индивидуальные особенности пациентки. Менопаузальная гормональная терапия, не подавляющая продукцию эндогенных андрогенов, в комплексе с коррекцией образа жизни – ключ к здоровому долголетию и улучшению качества жизни женщин в постменопаузе.

Цель: Оценить акушерские и неонатальные исходы при применении вагинальной терапевтической системы с динопростоном с целью подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения в широкой акушерской практике.

Материалы и методы: Многоцентровое исследование, основанное на данных реальной клинической практики («real world evidence»), проведено в 18 стационарах. Были включены 503 женщины с одноплодной беременностью 37 недель и более, головным предлежанием плода, с неготовностью родовых путей (0–5 балов по шкале Бишоп) и показаниями к индукции родов. Для подготовки шейки матки к родам устанавливали систему вагинальную терапевтическую с динопростоном на 24 ч. При отсутствии родовой деятельности после удаления системы из влагалища в зависимости от зрелости шейки матки производили дополнительную подготовку или приступали к родовозбуждению.

Результаты: В 64,61% случаев роды начались на фоне установленной системы с динопростоном до истечения интервала 24 ч. Частота отсутствия эффекта от подготовки шейки матки составила 2,78%; еще в 2,78% случаев не был достигнут эффект от родовозбуждения. У остальных женщин после подготовки вагинальной системой терапевтической с динопростоном оценка по шкале Бишоп увеличилась в среднем на 2 балла. В 77,14% случаев произошли влагалищные роды. Частота кесарева сечения – 22,86%. Не было зарегистрировано инфекционных осложнений и существенных побочных эффектов.

Заключение: Результаты нашего многоцентрового «real world evidence» исследования показали, что использование системы вагинальной терапевтической с динопростоном является высокоэффективным и безопасным методом преиндукции родов, которое может быть использовано в широкой акушерской практике.

Цель: Оценить влияние лечения с применением цитокинотерапии на маточно-эндометриальный кровоток различных макротипов хронического эндометрита (ХЭ).

Материалы и методы: В исследовании приняли участие 298 женщин репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом ХЭ. Основную группу составили 140 пациенток, которым стандартная противовоспалительная терапия была дополнена препаратом «Суперлимф». В группу сравнения вошли 158 пациенток, лечившихся аналогичным комплексом, но без цитокинотерапии. Оценивались допплерометрические параметры кровотока маточных артерий с расчетом индекса артериальной перфузии (ИАП), а также индексы объемного кровотока (VI, FI, VFI).

Результаты: После проведенной терапии значимое снижение васкуляризации произошло у женщин со смешанным и гиперпластическим морфотипом ХЭ за счет нормализации венозного оттока в слизистой оболочке матки. При гипопластическом морфотипе столь выраженного эффекта не зарегистрировано. В течение первых 6 месяцев после окончания комплексного лечения с добавлением экзогенных цитокинов клиническая беременность наступила в 38,8% случаев против 27,5% у женщин, находившихся на противовоспалительной терапии (ОР=1,412; 95% ДИ 1,008–1,997). В основной группе беременность наступала в 1,9 раза чаще при гиперпластическом макротипе по сравнению с женщинами с гипопластическим макротипом ХЭ.

Заключение: Применение экзогенных цитокинов в комплексе противовоспалительной терапии восстанавливает венозный отток в эндометрии при смешанном и гиперпластическом макротипе ХЭ, потенцирует эффект патогенетического лечения при гипопластическом макротипе, что увеличивает частоту наступления беременности при «тонком» эндометрии в 1,5 раза, при смешанном макротипе – в 1,8 раза и при гиперпластическом – в 1,3 раза.

Цель: Провести оценку анатомо-функциональных особенностей тазового дна у женщин в различные возрастные периоды.

Материалы и методы: Исследование проведено на базе Военно-медицинской академии и включало 1546 женщин, разделенных на три возрастные группы. Анатомические характеристики определялись с использованием системы количественной оценки пролапса тазовых органов POP-Q и методом ультразвуковой визуализации трансперинеальным доступом. Функциональные особенности изучались по системе PERFECT, применялись опросники PFDI-20 и SF-36, оценивался индекс женской сексуальной функции.

Результаты: Выявлено, что у женщин 2-й группы отмечалось возраст-обусловленное смещение локализации точек Aa и Ba, а также статистически значимое увеличение угла инклинации уретры и смещения шейки мочевого пузыря (р=0,01). У женщин 3-й группы выявлено значимое снижение показателей силы, выносливости и количества сокращений мышц тазового дна (р=0,001). Результаты опросника PFDI-20 показали увеличение выраженности симптомов тазовых дисфункций от 9,4 балла в 1-й группе до 144,8 балла – в 3-й группе (р=0,001). Нарастание симптомов пролапса и степени нарушения функции тазовых органов ассоциировано со снижением как физических (ρ=-0,56, р=0,001), так и психологических компонентов здоровья (ρ=-0,60, р=0,001).

Заключение: Проведенное исследование продемонстрировало, что дебют анатомо-функциональных изменений у большинства женщин начинается задолго до наступления менопаузы. Полученные данные могут быть использованы для разработки индивидуальных мер профилактики и лечения.

Цель: Изучить структуру и частоту гормонозависимых заболеваний у женщин старше 35 лет по данным гинекологического отделения Ошской межобластной больницы в период 2011–2015 гг.

Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 199 историй болезни пациенток старше 35 лет, проходивших лечение в гинекологическом отделении Ошской межобластной клинической больницы в 2011–2015 гг. Использованы методы клинического осмотра, ультразвукового и гистологического исследований. Цифровая обработка данных выполнена в MS Excel (версия 16.94) с применением методов расчета среднего арифметического значения.

Результаты: Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями оказались миома матки (26,5%) и гиперплазия эндометрия (25%). Также диагностировались кисты яичников с перекрутом (17,5%), эндометриоз (6,5%) и полипы эндометрия (10,5%). Среди осложнений чаще встречались аномальные маточные кровотечения (25%) и дисфункциональные кровотечения (8,5%). В структуре сопутствующих заболеваний преобладали анемия (59,5%), инфекции половых путей (49,5%), цистит (35,5%) и ожирение (35%). Наиболее частыми хирургическими вмешательствами были вакуум-аспирация (20%), гистерэктомия (18,5%) и цистэктомия (17,5%). Выявлены значимые различия по распространенности заболеваний между жительницами города и села.

Заключение: Ретроспективное исследование историй болезни 199 женщин старше 35 лет, проходивших лечение в гинекологическом отделении Ошской межобластной клинической больницы в период 2011–2015 гг. показало, что гормонозависимые гинекологические заболевания, маточные кровотечения и сопутствующие общесоматические заболевания широко распространены, и хирургическое лечение остается актуальным.

Самым эффективным методом купирования менопаузальных симптомов и климактерических расстройств долгие годы является менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Несмотря на то что современные данные подтверждают безопасность использования, существуют абсолютные и относительные противопоказания к ее применению. Кроме того, немалая часть пациенток по-прежнему отказываются от приема МГТ. В связи с этим поиск негормональных альтернативных методов лечения представляет актуальную проблему.

Цель: Оценить влияние комбинации миоинозитола, D-хироинозитола (в соотношении 5:1), марганца и фолиевой кислоты (Дикироген) на течение климактерического синдрома легкой и средней степени тяжести у пациенток в ранней постменопаузе.

Материалы и методы: В проспективном исследовании приняли участие 84 женщины в ранней постменопаузе с климактерическим синдромом легкой и средней степени тяжести. Они были разделены на три группы: 1-я (n=26) – с метаболическим синдромом и ИМТ более 25 кг/м² (избыточная масса тела или ожирение 1–2 ст.); 2-я (n=28) – худые пациентки без метаболических нарушений с ИМТ менее 25 кг/м². В этих двух группах было назначено комбинированное средство, содержащее миоинозитол, D-хироинозитол (в соотношении 5:1), марганец и фолиевую кислоту (в дозировке 1000 мг+200 мг+5 мг+200 мкг) по 1 саше 2 раза в сутки на 6 месяцев. 3-ю (контрольную) группу составили 30 пациенток, не получающих терапии (были выделены две подгруппы: 3А (n=14) – c метаболическим синдромом и ИМТ более 25 кг/м² (избыточная масса тела или ожирение 1–2 ст.) и 3Б (n=16) – худые пациентки без метаболических нарушений с ИМТ менее 25 кг/м²). До начала терапии и через 6 месяцев приема были оценены динамика жалоб, параметры липидного и углеводного обмена.

Результаты: По результатам исследования установлено, что в 1-й группе пациенток (с метаболическими нарушениями) прием комбинированного средства с миоинозитолом и D-хироинозитолом в соотношении 5:1, марганцем и фолиевой кислотой способствовал статистически значимому снижению выраженности климактерических расстройств (среднее значение по шкале Грина снизилось с 35 до 11 баллов), снижению уровня общего холестерина (на 19,5%), триглицеридов (на 42,5%), уменьшению уровня глюкозы натощак (на 19%), ИМТ (на 10,9%), окружности талии (на 4,6%). Во 2-й группе, включающей женщин с нормальным ИМТ, результаты после проводимой терапии оказались статистически незначимыми (p>0,05), положительного влияния на климактерические жалобы не получено.

Заключение: Прием Дикирогена способствовал снижению выраженности климактерических расстройств у пациенток в ранней постменопаузе при наличии метаболического синдрома и ожирения. У пациенток с нормальной массой тела клинический эффект в отношении климактерических расстройств и метаболических нарушений не был достигнут.

Применение индолкарбинола в лекарственной терапии доброкачественных заболеваний молочных желез оказалось потенциально полезным для профилактики развития неоплазии. Метаболизм индолкарбинола начинается в желудке, где в результате кислото-катализируемой конденсации образуется ряд биологически активных олигомеров, таких как 3,3’-дииндолилметан (DIM) и 5,11-дигидроиндоло-[3,2-b] карбазол (ICZ). Индолкарбинол и DIM через собственные арильные углеводородные рецепторы модулируют экспрессию ферментов биотрансформации в печени, которые участвуют в метаболизме и выведении многих биологически активных соединений, включая стероидные гормоны, лекарства, канцерогены и токсины. Доклинические исследования показали, что непрямая антиэстрогенная активность индолкарбинола и DIM может помочь снизить риск развития гормонозависимого рака. Индолкарбинол и DIM могут изменить профиль метаболитов эстрадиола в моче у женщин, уменьшая долю стимулирующих пролиферацию молекул. Экспериментальные исследования показали, что индолкарбинол способен влиять на несколько сигнальных путей, которые заторможены в опухолевых клетках, например, на те, которые контролируют пролиферацию клеток, апоптоз, миграцию, инвазию и ангиогенез, тем самым избирательно воздействует на измененные клетки. DIM имеет меньшую биодоступность, чем индолкарбинол. Индолкарбинол в составе лекарственного препарата «Индинол Форто» включен в клинические рекомендации по лечению доброкачественной дисплазии молочных желез.

Заключение: Механизмы действия индолкарбинола характеризуют «Индинол Форто» как лекарственное средство, обладающее потенциальным онкопротекторным эффектом. Данный результат особенно важен в плане профилактики рака молочной железы у пациенток с циклической масталгией.

Актуальность: Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, часто проявляющееся в детородном возрасте у женщин. Влияние АС на беременность неоднозначно: некоторые исследования связывают его с повышенным риском преэклампсии (ПЭ), преждевременных родов и других осложнений, другие – нет.

Описание: У беременной с АС, самостоятельно отменившей прием цертолизумаба с 20-й недели гестации, в 24–25 недель диагностированы ПЭ, задержка роста плода, а также нефротический синдром, проявившийся выраженной протеинурией и гипоальбуминемией. Однако в связи с сохранной азотвыделительной функцией почек заместительная почечная терапия и биопсия почек не проводились. Отсутствие эффекта от проводимой многокомпонентной терапии привело к решению о необходимости родоразрешения на 28–29-й неделе. После родов пациентка возобновила терапию цертолизумабом, данные лабораторных показателей нормализовались.

Заключение: Беременность у женщин с АС может осложниться амилоидозом, симптомы которого схожи с ПЭ. Без ПЭ беременность может продолжаться дольше, но ПЭ требует досрочного родоразрешения. Самовольный отказ от терапии АС усугубил течение болезни и развитие ПЭ. Продолжение терапии во время беременности снижает риск осложнений. Ведение таких пациенток требует мультидисциплинарного подхода.

Актуальность: Абдоминальная беременность является крайне редким вариантом эктопической беременности, но требует внимания в связи с развитием при родоразрешении тяжелых осложнений у матери и неблагоприятных перинатальных исходов.

Описание: Представлено клиническое наблюдение брюшной беременности в сроке 31 недели у повторнородящей, родоразрешенной оперативным путем в экстренном порядке, с благоприятным исходом.

Пациентка В., 47 лет, доставлена в приемное отделение Областного перинатального центра бригадой скорой медицинской помощи с амбулаторного приема. Артериальное давление при поступлении 180/100 мм рт. ст., беременная госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). На учете в женской консультации не состояла. Впервые узнала о наличии беременности 10 дней назад, на приеме у гастроэнтеролога. Поводом для обращения послужили абдоминальный болевой синдром в течение месяца, боль в животе спастического характера, отрыжка воздухом, изжога, метеоризм, вздутие живота, потеря массы тела до 8 кг. В ОРИТ обследована, выполнены УЗИ и допплерометрия, выявлены ангидрамнион, задержка роста плода, миома матки с перешеечной локализацией узлов, гемодинамические нарушения в маточных артериях, в артериях пуповины с централизацией в средней мозговой артерии. В связи с тяжелым состоянием беременной, наличием сомнительного типа КТГ проведен мультидисциплинарный консилиум, выставлен диагноз тяжелой преэклампсии. Согласно решению консилиума, пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Интраоперационно обнаружено, что плод располагался свободно, высоко в брюшной полости, в поперечном положении. Околоплодные воды обильно окрашены меконием. За ножки извлечена живая недоношенная девочка в состоянии средней степени тяжести, без асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов. Параметры физического развития новорожденной соответствовали сроку гестации, масса тела 1620 г, длина 41 см.

Плацента располагалась в области левых придатков, ограничена листками широкой связки, в мезосальпинксе, с сетью расширенных сосудов, соединяющих ее с левым яичником, маточной трубой и сосудами широкой связки. Интраоперационно кровопотеря составила 1500 мл, 33% от ОЦК.

Заключение: Успешное родоразрешение при абдоминальной беременности было обеспечено работой квалифицированной хирургической бригады. Во время операции удалось избежать повреждения плода, развития массивной кровопотери, материнской смертности. Удачным можно считать благоприятный перинатальный исход, удовлетворительное состояние новорожденного при рождении, отсутствие деформаций костного скелета и врожденных пороков развития, успешное лечение в отделении патологии новорожденных и выписку ребенка в удовлетворительном состоянии.