Том 31, № 4 (2024)

Обоснование. Имплантируемые металлоконструкции широко используются в современной вертебрологии для оперативного лечения широкого спектра заболеваний: патологии дегенеративного генеза, новообразований, деформаций позвоночника, а также травм. Возрастающее число таких операций влечёт за собой рост количества осложнений, в том числе имплантат-ассоциированной инфекции (ИАИ), составляющей, по данным различных источников, до 20% случаев. Лечение таких осложнений представляет собой значительную нагрузку на систему здравоохранения, поскольку пациенты нуждаются в неоднократных ревизионных вмешательствах, антибактериальной терапии и иных лечебных мерах, требующих комплексного междисциплинарного подхода. До сих пор не разработан единый общепринятый алгоритм лечения глубокой ИАИ области позвоночника, однако всё более широкое распространение получает использование систем лечения отрицательным давлением (вакуум-терапия, ЛОД-терапия). Несмотря на отражённые в литературе хорошие результаты применения метода, доказательная база по вопросу лечения глубокой ИАИ остаётся скудной.

Цель. Оценить результаты лечения пациентов с ранней глубокой имплантат-ассоциированной инфекцией позвоночника с применением вакуум-терапии.

Материалы и методы. Проведён обсервационно-ретроспективный анализ лечения 28 пациентов с ранней глубокой имплантат-ассоциированной инфекцией позвоночника методом хирургической санации дебридмента в сочетании с лечением отрицательным давлением (вакуум-терапия) за период 2019–2023 гг. Число женщин составило 16 (57,1%), мужчин — 12 (42,9%). Средний возраст — 43,6 года. Полученные данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения. Лабораторные показатели крови обработаны с помощью критерия Уилкоксона. Значимыми считались значения при p <0,05.

Результаты. У всех пациентов в процессе лечения достигнута ремиссия инфекции. Из них металлоконструкция сохранена у 18 (64,3%), частично удалена — у 1 (3,6%), полностью удалена — у 8 (28,6%), заменена — у 1 (3,6%). Для клинического излечения в среднем потребовалось 5,7±2,83 ЛОД-перевязки. В 27 (96,4%) случаях рана зажила наложением вторичных швов, в 1 (3,6%) — потребовала выполнения пластики. Средний срок антибиотикотерапии составил 38,2±18,1 дня, число койко-дней — 42,1±23,31. Рецидив был отмечен у 1 (3,6%) пациента с сохранённой металлоконструкцией через один месяц после выписки. Положительный рост микрофлоры получен у 26 (92,9%) пациентов, отрицательный — у 2 (7,1%). Из них в 19 (67,9%) случаях в ходе лечения происходила смена микроорганизмов.

Заключение. ЛОД-терапия представляет собой эффективный и безопасный метод лечения, обеспечивающий стойкие хорошие клинические результаты.

Обоснование. Современным и эффективным методом лечения пациентов с инфицированными и гнойными ранами, в том числе после эндопротезирования, является применение систем локального отрицательного давления.

Цель. Определить эффективность применения систем отрицательного давления (NPWT-систем) при хирургической обработке инфицированных перипротезных ран на первом этапе ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы. Выполнено проспективное исследование 96 клинических наблюдений пациентов с глубокой перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, проходивших лечение с 2015 по 2020 г. Критерии включения: больные с I–IV типами глубокой перипротезной инфекции по классификации Tsukayama (1996), сохранение эндопротеза у которых не представлялось возможным (80 наблюдений). Этим пациентам выполнили двухэтапное ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Критерии невключения: клинические наблюдения с сохранением компонентов эндопротеза (16 наблюдений). Все пациенты были разделены на две группы: основную, с применением NPWT-систем при хирургической обработке перипротезных тканей после удаления эндопротеза перед установкой цементных спейсеров (15 пациентов), и контрольную, с одномоментной хирургической обработкой ран перед имплантацией цементного спейсера (65 пациентов). Пациентам основной группы при сомнениях в радикальности хирургической обработки перипротезной раны перед установкой спейсера выполняли хирургическую обработку ран и установку NPWT-систем на 48–72 часа. При положительной динамике раневого процесса имплантировали спейсер, а при недостаточном эффекте выполняли повторную хирургическую обработку и установку NPWT-системы. Через 2–3 месяца при отсутствии рецидива инфекции выполняли второй этап ревизионного эндопротезирования.

Результаты. У 67 (83,75%) из 80 больных заживление послеоперационных ран происходило по типу первичного натяжения. Во всех клинических наблюдениях изначально послеоперационные раны были ушиты без дефектов кожных покровов. Средние баллы функционального состояния конечности (по Harris) до лечения в основной группе составили 54,6±12,2, в послеоперационном периоде (через 2 месяца) — 61,5±8,8 (р <0,05), в контрольной группе — 56,3±14,2 и 62,1±10,9 соответственно (р <0,05). Межгрупповые различия между показателями функционального состояния конечности (по Harris) до и после операции были незначимыми (р >0,2). Частота выполнения второго этапа ревизионного эндопротезирования пациентам обеих групп значимо не различалась: 14 (86,7%) и 54 (83,1%) соответственно (р >0,2).

Заключение. Применение NPWT-систем в хирургических обработках на первом этапе ревизионного эндопротезирования тазобедренных суставов после удаления компонентов эндопротеза можно считать эффективным, так как в заведомо более сложных условиях раневой инфекции технология обеспечивает сопоставимые результаты лечения с методикой одномоментной хирургической обработки перипротезных ран и установки в них цементных спейсеров.

Обоснование. Проблема лечения пациентов с огнестрельными ранениями верхних конечностей, сопровождающимися разрушением локтевого сустава, остаётся актуальной в травматологии и ортопедии по настоящее время.

Цель. Оценить среднесрочные результаты хирургического лечения пациентов с огнестрельными ранениями верхних конечностей с разрушением локтевого сустава в комплексном лечении с применением аддитивных технологий.

Материалы и методы. За период с 2022 по 2024 г. в Центре травматологии и ортопедии ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России были пролечены 25 пациентов с огнестрельными ранениями верхних конечностей, сопровождающимися разрушением локтевого сустава, с применением аддитивных технологий. Все пациенты были мужского пола, их средний возраст составлял 34,5±7,82 года. Средний срок установки индивидуального протеза локтевого сустава от получения ранения составил 193±39 суток. Оценивали амплитуду движения в локтевом суставе, субъективную оценку результатов лечения пациентов определяли по двум шкалам — Quick DASH и Oxford Elbow Score — через 3 и 6 месяцев. На всех этапах проводили КТ-исследование.

Результаты. При контрольном обследовании через 6 месяцев у большинства пациентов отмечается улучшение амплитуды движения. За хороший результат мы приняли следующие критерии: амплитуда движения без ограничений по таблице 4 Постановления Правительства РФ № 565 от 04.07.2013 г. «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», по функциональным шкалам — менее 45 баллов по Quick DASH, более 70 баллов по Oxford Elbow Score. У 17 (68%) пациентов получен хороший результат, у 5 (20%) пациентов — удовлетворительный. У 3 (12%) пациентов в послеоперационном периоде развились осложнения (у 1 пациента — разрушение локтевого компонента эндопротеза, у 2 — глубокая перипротезная инфекция), что в итоге привело к неудовлетворительному результату. Таким образом, количество пациентов, у которых было достигнуто успешное восстановление функции локтевого сустава с применением аддитивных технологий, составило 22 (88%).

Заключение. Применение аддитивных технологий в лечении пациентов с огнестрельными ранениями верхних конечностей, сопровождающимися разрушением локтевого сустава, позволяет в короткие сроки вернуть полноценную функцию верхней конечности, однако отдалённые результаты данного лечения требуют дальнейшего изучения.

Обоснование. Повышение общей выживаемости пациентов приводит к многократному увеличению срока эксплуатации эндопротеза. В настоящее время не существует систем эндопротезирования без эксплуатационных недостатков, что приводит к сокращению срока их использования.

Цель. Изучить и систематизировать основные осложнения первичного и повторного эндопротезирования, выявить их основные причины в различные периоды эндопротезирования с применением литературных данных, анализа собственных результатов на большой группе пациентов, разработать принципы их купирования.

Материалы и методы. В исследование были включены 1292 пациента с первичными саркомами кости, мягких тканей, метастатическими и доброкачественными опухолями кости, которым с января 1992 по январь 2020 г. было выполнено 1671 первичное и повторное эндопротезирование различного объёма. В общей группе пациентов, перенёсших эндопротезирование, число мужчин и женщин оказалось примерно равным. Онкологическое эндопротезирование было проведено 886 (68,6%) пациентам с первичными злокачественными опухолями, 144 (11,1%) — с метастатическим поражением длинных трубчатых костей и 262 (20,3%) — с доброкачественными новообразованиями.

Результаты. За исследуемый период наблюдения общая частота осложнений оказалась в 1,4 раза выше в группе пациентов после повторного эндопротезирования (38,1%) по сравнению с первичным (26,6%). Наиболее часто среди осложнений I–IV типа были выявлены нестабильность эндопротеза, возникшая через 2 и более года (IIB тип), и поломки эндопротеза (IIIA тип). Благодаря инновационным изменениям общая частота осложнений I–IV типа снизилась: при первичном эндопротезировании — до 16,5%, при повторном — до 24,3%. Наиболее частым онкологическим осложнением после первичного эндопротезирования стал рецидив опухоли (тип V), составивший 9,5% случаев. Оптимальная форма ножки эндопротеза при первичном и повторном эндопротезировании — коническая и цилиндрическая фигурная. Наиболее стабильными являются ножки эндопротеза длиной 60–100 мм при эндопротезировании верхней конечности и 110–150 мм при эндопротезировании нижней конечности. Ножки эндопротеза длиной более 160 мм могут быть использованы только в реэндопротезировании. Внедрённая рациональная периоперационная антибиотикопрофилактика позволила снизить риск инфекции ложа эндопротеза.

Заключение. Качество формирования цементной мантии, соответствие ножки эндопротеза диаметру и форме костномозгового канала, выбор её оптимальной длины позволяют снизить частоту ранней асептической нестабильности. Разработанный в исследовании превентивный комплекс мер, заключающийся в строгом соблюдении стандартизованных профилактических схем антибактериальных препаратов во время операции и после неё, изменений в хирургической технике, периоперационном ведении пациентов, их информировании о рисках инфекционных осложнений, позволил снизить частоту ранней инфекции ложа эндопротеза при первичном и повторном эндопротезировании за период 28 лет. Снижение частоты местного рецидива опухоли непосредственно зависит от эффективности комплексного подхода к лечению этой группы заболеваний. Изменение хирургической техники при поражении опухолями различной степени дифференцировки позволило добиться значимой радикальности проводимого лечения.

Обоснование. Совершенствование технологии изготовления сверхвысокомолекулярного полиэтилена остаётся одной из приоритетных задач медицинской техники, ведь вкладыш эндопротеза относится к одним из самых слабых элементов искусственных суставов, являясь наиболее частой причиной их повреждения или разрушения. Армирование наполнителями сверхвысокомолекулярного полиэтилена позволяет продлить срок службы изделий из него за счёт снижения скорости износа и коэффициента трения для различных пар трения.

Цель. Исследовать влияние сверхнизкого содержания нанопластин графита в концентрациях 0,006–0,307 мас.% на комплекс трибологических характеристик и износостойкость композитов на основе сверхвысокомолекулярного полиэтилена.

Материалы и методы. Синтезированный по различным технологиям сверхвысокомолекулярный полиэтилен исследовали на трибологические свойства на трибометре Nanovea и на износостойкость по ISO 15527 в сравнении с коммерческими марками сверхвысокомолекулярного полиэтилена компании Ticona.

Результаты. Определён диапазон концентраций нанопластин графита, при которых коэффициент трения достигает наименьших значений. Установлено, что коэффициент трения сверхвысокомолекулярного полиэтилена без наполнителя соответствует коммерческим продуктам GUR 1020 и GUR 1050 торговой марки Chirulen, а композиты на его основе обладают меньшим коэффициентом трения. Определена оптимальная концентрация наполнителя по результатам трибологических испытаний и испытаний на износостойкость

Заключение. Введение нанопластин графита приводит к увеличению стойкости к износу при воздействии водно-песчаной суспензии.

Введение. Остеомиелит позвоночника, или спондилит, представляет собой воспаление элементов позвоночного столба, вызванное различными причинами, такими как травмы, аутоиммунные и инфекционные заболевания. Бактериальный спондилит, как наиболее тяжёлая форма, часто возникает из-за гематогенного распространения инфекции и может привести к серьёзным последствиям: неврологическим нарушениям, деформации позвоночника, сепсису и летальному исходу. Рост заболеваемости бактериальным спондилитом особенно часто наблюдается среди лиц старше 50 лет с факторами риска, такими как системные заболевания и иммунодепрессия. В статье рассматриваются пути распространения инфекции, современные методы диагностики (КТ, МРТ, бактериологические и генетические методы) и подходы к лечению с акцентом на хирургическую тактику.

Описание клинического случая. Представлен клинический случай бактериального остеомиелита верхнегрудного отдела позвоночника у 65-летней пациентки с инфекционным неспецифическим полиартритом в анамнезе. Описаны анамнез, клинические проявления и данные МРТ. Приведено описание трансманубриального доступа для оптимального выполнения корпорэктомии с последующей стабилизацией титановой пластиной.

Заключение. Остеомиелит позвоночника остаётся сложной проблемой, требующей высококвалифицированного хирургического вмешательства. Применение современных методов диагностики и персонализированного лечения ожидаемо приведёт к снижению осложнений и улучшению прогноза у пациентов с инфекционными поражениями позвоночника.

Введение. Отёк костного мозга (радиологический термин, который используется при МР-диагностике) проявляется гипоинтенсивной инфильтрацией на Т1-взвешенных последовательностях и высокой интенсивностью сигнала в режиме T2 с подавлением жира (T2w-STIR).

Описание клинических случаев. В статье представлена серия клинических случаев пациентов с болью в коленном суставе, на МР-томограммах которых выявлено поражение субхондральной кости коленного сустава в виде отёка костного мозга, возникшего без предшествующей травмы. В зависимости от характера отёка костной ткани и анамнеза пациента были поставлены следующие диагнозы: асептический некроз мыщелка, субхондральный перелом, остеохондрит, вторичный остеонекроз, остеоартрит, септический артрит и некоторые другие. Показаны принципы проведения дифференциальной диагностики, основанные на особенностях МРТ-картины пациента.

Заключение. Оценка отёка костного мозга, выявленного на МРТ-исследовании при болевом синдроме в области коленного сустава, позволяет в ряде случаев своевременно уточнить диагноз и назначить лечение.

Несмотря на совершенствование мер асептики и антисептики, техники хирургического вмешательства, сохраняется риск развития инфекционных осложнений, в целях профилактики которых многие годы применяются антибиотики, особенно при выполнении операций, предполагающих использование протезного материала, имплантата или трансплантата. Однако вопрос их применения перед малоинвазивными операциями, такими как артроскопия коленного сустава, является дискутабельным. На основании анализа данных мировой литературы мы попытались обобщить современные взгляды на антибиотикопрофилактику при выполнении артроскопических вмешательств на коленном суставе, а также определить возможности совершенствования схем рациональной антибиотикопрофилактики при данных операциях. Поиск публикаций осуществлялся в базах данных PubMed/MedLine и eLIBRARY. Ключевыми словами и словосочетаниями для поиска были «антибиотикопрофилактика при артроскопии, в частности при реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава», «гонит», «септический артрит», «antibiotic prophylaxis in knee arthroscopy», «antibiotic prophylaxis in ACL reconstruction», «antibiotics in knee arthroscopy», «septic arthritis after knee arthroscopy». Всего было найдено 567 работ, опубликованных с 1986 по 2024 г. В ходе анализа было отобрано 57 статей, удовлетворяющих критериям включения. Все исследования были условно разделены на две группы. В первой группе проанализированы работы, затрагивающие вопросы рутинной артроскопии, не предполагающей имплантации трансплантата. Во второй группе проанализированы работы, посвящённые изучению инфекционных осложнений и применению антибиотиков при артроскопии коленного сустава с использованием сухожильных алло- и аутотрансплантатов на примере реконструкции передней крестообразной связки. При анализе данных литературы мы обнаружили, что среди авторов нет единого мнения о целесообразности антибиотикопрофилактики при рутинной артроскопии коленного сустава, а различие в частоте глубоких инфекционных осложнений между группами пациентов с применением дооперационной антибиотикопрофилактики и без неё оказалось незначимым. При артроскопии коленного сустава с использованием сухожильного трансплантата антибиотикопрофилактика проводилась во всех найденных научных публикациях. Широко применяются две схемы: стандартная, которая заключается только во внутривенном введении препарата, и комбинированная, заключающаяся в дополнительной экспозиции трансплантата в растворе ванкомицина. Частота глубоких инфекционных осложнений в группе пациентов, у которых антибиотикопрофилактика дополнялась пропитыванием трансплантата ванкомицином, оказалась значимо меньшей.

По данным Всемирной организации здравоохранения, травма плечевого сустава составляет 17,2 случая на 100 тыс. населения. Спортивный травматизм наблюдается почти в 7% случаев от всех травм плечевого сустава, что зачастую при несвоевременном оказании медицинской помощи приводит к завершению профессиональной карьеры. В статье представлен анализ различных методов лечения с использованием артроскопической техники у спортсменов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава. За период с 2020 по 2023 год в Клинике спортивной, балетной и цирковой травмы им. З.С. Мироновой (ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова) было выполнено более 300 артроскопических операций у пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава. Артроскопическая хирургия за последние 10 лет превратилась из диагностической процедуры в полноценный метод лечения в области посттравматической нестабильности плечевого сустава, отличаясь от открытых методов лечения более низким уровнем послеоперационных осложнений, уменьшением времени оперативного вмешательства, менее выраженным болевым синдромом, а также ранним началом курса восстановительного лечения. С появлением якорных фиксаторов, как металлических, так и биодеградируемых, доля рецидивов составляет менее 7%, что расценивается как хороший результат. Развитие оперативного лечения с применением артроскопической техники позволяет малоинвазивно в короткие сроки восстановить функцию плечевого сустава у спортсменов. Также в послеоперационном периоде отмечается низкий уровень осложнений и рецидивов. Артроскопическая хирургия с каждым годом позволяет выполнять более широкий спектр операций с минимальной травматизацией тканей.

Проблема повышения качества свёрточной нейронной сети (англ. convolutional neural network, CNN) в случае поиска объектов на гистологических сканах возникла достаточно давно и сводится прежде всего к выбору оптимальной архитектуры CNN и подготовке датасета надлежащего качества. На работу алгоритмов обнаружения объектов влияют многие факторы, включая качество изображения, размер изображения и самого объекта поиска. Основной целью проведённой работы являлся поиск существующих исследований, демонстрирующих влияние различных характеристик изображений в обучающей выборке и выбора архитектуры CNN на качество создаваемой модели. В качестве исходных материалов для работы была проанализирована литература за последние 5 лет, посвящённая вопросам предварительной обработки данных, методологиям, требованиям к изображениям, включаемым в датасеты, подготовке изображений для создания моделей CNN и вопросам выбора архитектуры. На момент проведения исследования не сформулировано требований к размерам изображений и отсутствуют данные о соотношении размеров объектов и размеров изображения для оптимизации работы модели. Кроме того, задача выбора архитектуры нейронной сети не является прозрачной и алгоритмизированной. В большинстве случаев исследователи рекомендуют те архитектуры, которые сами разрабатывали или использовали, не объясняя ни причины, ни критерии выбора, не сравнивая с альтернативными вариантами. Всё это существенно затрудняет процесс разработки модели CNN для обработки медицинских изображений. В данном обзорном исследовании приводится краткий обзор исследований, посвящённых подготовке изображений для датасета и возможного подхода к выбору архитектуры CNN.