Том 24, № 2 (2022)

Проводимая в Вооруженных силах Российской Федерации прививочная кампания против новой коронавирусной инфекции (COVID-19), на фоне сохраняющейся в мире неустойчивой эпидемической ситуации, обусловливает необходимость изучения поствакцинального коллективного иммунитета к вирусу SARS-CoV-2 с целью выявления особенностей формирования иммунорезистентности в организованных воинских коллективах. В дальнейшем это позволит объективно оценивать риски ухудшения эпидемической ситуации, эффективно корректировать проводимые санитарно-противоэпидемические мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья военнослужащих, как одно из главных условий сохранения боеготовности Вооруженных сил Российской Федерации. В ходе проведенного по эпидемическим показаниям исследования было установлено, что вакцинация Гам-КОВИД-Вак способствует формированию коллективного иммунитета со степенью эффективности 95%. Анализ иммунного ответа в зависимости от полового признака показал, что доля лиц, у которых отсутствуют иммуноглобулины класса G к SARS-CoV-2, среди женского пола в 2 раза больше, чем среди мужчин (9,3 и 4,7% соответственно). Показатели серопревалентности в зависимости от группы крови колеблются от 94,4% [AB (IV) Rh–] до 97,4% [A (II) Rh–], существенных различий серопревалентности среди групп лиц с разными группами крови не выявлено, однако среди военнослужащих с группой крови A (II) Rh– этот показатель максимальный, в связи с чем целесообразно продолжать наблюдения за формированием иммунитета у лиц с различными группами крови. Полученные результаты позволили сформировать первичный медико-социальный «портрет» военнослужащего с наиболее адекватным иммунным ответом на введение вакцины Гам-Ковид-Вак [мужчина в возрасте до 20 лет с группой крови A (II) Rh–] и сделать вывод о высокой эффективности вакцинации в воинских частях (соединениях), комплектуемых военнослужащими по призыву и в военных образовательных организациях.

На фоне глобального распространения нового коронавируса SARS-CoV-2 профилактика инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи приобрела в Вооруженных силах первоочередное значение. Разработка эффективных мер профилактики COVID-19 требует учета особенностей военной службы и быта в связи с невозможностью соблюдения в организованных воинских коллективах требований режима локдауна, вводимого на пике заболеваемости системой гражданского здравоохранения. Изучены характеристики заболеваемости COVID-19 военнослужащих Западного военного округа в организованных воинских коллективах в зависимости от условий учебно-боевой деятельности и особенностей военной службы. Установлено, что динамика заболеваемости COVID-19 военнослужащих Западного военного округа в 2020–2021 гг. носила волнообразный характер и включала четыре эпидемических подъема, совпадавших с эпидемическими волнами среди гражданского населения. При этом с апреля по декабрь 2020 г. уровень заболеваемости военнослужащих был значительно выше, чем населения региона, а с января по декабрь 2021 г. на фоне массовой вакцинации военнослужащих против COVID-19 уровень заболеваемости военнослужащих стал в 2 раза ниже, чем гражданского населения. Эффективность противоэпидемических мероприятий в очагах групповой заболеваемости существенно повысилась. Среднее число больных в эпидемическом очаге снизилось на 46,3%, средняя продолжительность очага сократилась на 12,4%, удельный вес групповой заболеваемости в структуре общей заболеваемости COVID-19 снизился на 19,8%. Показано, что эффективность противоэпидемических (профилактических) мероприятий и уровень заболеваемости COVID-19 в различных типах воинских коллективов зависит от условий прохождения военной службы и особенностей повседневной деятельности. Наибольшую эпидемиологическую значимость в связи с высоким эпидемическим потенциалом COVID-19 представляли воинские части постоянной готовности, медицинские и военные образовательные организации.

Рассматривается иммунная дисфункция у военнослужащих – участников спецопераций и возможности их медико-психологической реабилитации. Проведено наблюдение за состоянием иммунного статуса 73 военнослужащих (средний возраст 37,6 ± 4,1 года), участвовавших в спецоперациях в районах со сложной оперативной обстановкой и проходивших 20-дневный стандартный курс медико-психологической реабилитации в санаторно-курортных комплексах «Северо-Кавказский», «Сочинский» и «Крымский». Оценка иммунного статуса проведена до и после участия в спецоперациях, а также после курса медико-психологической реабилитации. Констатировано формирование иммунной дисфункции за счет количественных и функциональных изменений иммунного статуса. У военнослужащих – участников спецопераций регистрировалось снижение процессов синтеза и дифференцировки Т-лимфоцитов, угнетение функциональных возможностей цитотоксических лимфоцитов, снижение цитолитического потенциала клеток натуральных киллеров, нарушение антигенпрезентирующей функции моноцитов, значительное уменьшение числа В-лимфоцитов при сохраненной их антителопродуцирующей функции. Курс медико-психологической реабилитации у военнослужащих – участников спецопераций приводил к нормализации изучаемых параметров, за исключением функциональной активности клеток натуральных киллеров и моноцитов. Учитывая отсутствие полного восстановления гомеостатических резервов иммунной системы, требуется более углубленное изучение данной проблемы и разработка персонифицированного подхода к реабилитации военнослужащих – участников спецопераций с оценкой состояния иммунологических маркеров.

Рассматривается проблема девиантного поведения среди военнослужащих. Здоровые военнослужащие и военнослужащие с разными формами девиантного поведения (аддиктивное, суицидальное, антисоциальное) обследованы с использованием клинико-психопатологического, экспериментально-психологических, психофизиологических и нейропсихологических методик. Представлен статистический анализ результатов обследования с помощью различных методик и изучена их значимость в диагностике склонности к девиантному поведению военнослужащих. Показано, что изолированное использование отдельных методик не повышает эффективность диагностического процесса. В то же время комбинированное применение нейропсихологических (аффективный прайминг, Висконсинский тест сортировки карт) и психофизиологических (окулография) методик с высоким уровнем достоверности позволяет дифференцировать здоровых военнослужащих от военнослужащих, склонных к девиантному поведению. Наиболее информативными психофизиологическими признаками при выполнении нейропсихологических методик были частота и длительность миганий, а также длительность фиксаций взгляда. На основе изучения нейропсихологических и психофизиологических показателей с использованием этологического подхода (окулографии и пупиллометрии) разработан алгоритм диагностики девиантного поведения военнослужащих.

Хронические вирусные заболевания печени характеризуются частыми клиническими признаками внепеченочных проявлений. Инфекцию, вызванную вирусом гепатита С, следует рассматривать как системное расстройство, связанное с частым развитием различных внепеченочных проявлений, таких как криоглобулинемия, гломерулопатии, лимфопролиферативные заболевания, серонегативный артрит, сахарный диабет 2-го типа, красный плоский лишай и поздняя кожная порфирия. Часто внепеченочные проявления становятся основными в клинической картине заболевания, вынуждая пациентов обращаться за медицинской помощью к разным специалистам и затягивая время диагностики заболевания. В ряде случаев лечение именно пациентов с внепеченочнми проявлениями становится самостоятельной сложной задачей, превосходящей собственно лечение хронического гепатита С. Взаимоотношение печеночных и внепеченочных проявлений вирусного гепатита С не является линейным и часто внепеченочные проявления опережают развитие поражения печени. Влияние вируса гепатита С на органы и системы организма обусловлено прямым воздействием вируса, патогенетически обусловленным развитием стеатоза/стеатогепатита, нарушением системной регуляции гепатокинов и цитокинов. Лечение хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, должно быть комплексным и включать противовирусную терапию, терапию метаболически ассоциированной жировой болезни печени и терапию внепеченочных проявлений заболевания. Противовирусная терапия препаратами прямого действия позволяет предотвратить развитие не только «печеночных», но и многих «внепеченочных» осложнений вируса гепатита С. Коморбидные состояния существенно утяжеляют естественное течение хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, равно как и, наоборот, вирус гепатита С усиливает клинические проявления сопутствующей патологии. В эпоху противовирусных препаратов прямого действия есть возможность элиминации вируса гепатита С, однако сама по себе элиминация в ряде случаев не останавливает процесс прогрессирования заболевания печени.

Приводятся аргументы в пользу создания криобанка полового материала военнослужащих. Фертильность, или способность к деторождению, может быть нарушена многими повреждающими факторами, связанными с условиями службы или местом ее прохождения. В Российской Федерации на протяжении последних лет естественная убыль населения превышает прирост населения, что создает демографические ямы. Согласно национальной концепции демографической политики Российской Федерации, до 2025 г. численность населения должна достичь 142–143 млн человек за счет повышения общего уровня рождаемости, а также за счет рождения в семьях второго ребенка и последующих детей. Однако социологические и статистические исследования показывают, что принятые пакеты мер пока не влияют на показатели рождаемости, а при одновременно возрастающей смертности, численность населения продолжает уменьшаться. Важную медико-социальную проблему представляет собой бесплодие в браке, в России его частота составляет 15–17% от общего числа семей. Вклад мужского бесплодия в общую структуру семейного бесплодия составляет 40%. Стрессы и внешние негативные факторы могут влиять на мужскую фертильность, что особенно выражено в группах риска. Военная служба, сопряженная с негативными факторами, стрессами и опасными для жизни и здоровья ситуациями, может повлиять на репродуктивную систему и привести к снижению репродуктивного потенциала или развитию бесплодия у военнослужащего. Криоконсервация эякулята дает возможность отсроченного деторождения с помощью вспомогательных репродуктивных технологий и способна дать семье шанс завести ребенка даже при условии полной утраты фертильности мужчиной. Создание криобанка полового материала позволит обезопасить военнослужащих, чья служба связана с рисками для жизни и здоровья. Одна из ключевых задач здравоохранения государства — это защита и охрана здоровья граждан, особенно относящихся к группам риска, а возможность деторождения существенно влияет на прирост и численность населения страны.

Рассматриваются особенности организации и функционирования паттерн-распознающих рецепторов и сигнальных путей в индукции развития противовирусного иммунного ответа. Распознавание антигенных структур вируса осуществляется патоген-ассоциированными молекулярными паттернами клеток врожденного иммунитета. Это Toll-подобные рецепторы, нуклеотид-связывающие олигомеризационные доменоподобные рецепторы, рецепторы лектина C-типа и RIG-I-подобные рецепторы. Функционирование этих рецепторных структур зависит от белковых молекул, обеспечивающих проведение сигналов активации. Это белки-адаптеры первичного ответа миелоидной дифференцировки 88, интерлейкин-1 рецептор-ассоциированная киназа, ядерный фактор-kB. Взаимодействия клеточных белков в активации сигнальных путей являются сложными и реакции рецептор-лиганд могут приводить к различным исходам в одной клетке, в большинстве случаев, приводящие к ограничению размножения вируса. Важным препятствием для эффективного распознавания вирусов и развития адекватного иммунного ответа является близкая организация вирусных антигенов и рецепторных структур клетки. С особенностями развития иммунного ответа связана роль белковых молекул LGP2, которые могут быть не только положительными, но и отрицательными регуляторами передачи сигналов возбуждения с внутриклеточных цитоплазматических геликазных рецепторов. Ряд вирусных белков ингибируют сигналы активации, что в итоге приводит к различным вариантам развития иммунного ответа. Особая роль принадлежит трансмембранному белку эндоплазматической сети, повышающему экспрессию интерферона β — стимулятора генов интерферона, обеспечивающих детекцию дезоксирибонуклеиновокислотных вирусов. Максимальная активация этого белка, обеспечивает эффективное развитие клеточного противовирусного иммунного ответа.

Несмотря на целый ряд публикаций по истории российской медицины XVII−XVIII вв., этот период остается недостаточно изученным. Хорошо известны труды первых российских историков медицины: В. Рихтера, Я.А. Чистовича, Л.Ф. Змеева. К сожалению, их работы содержат не всегда точное описание исторических фактов и времени событий. Это относится к эпохе императора Петра Великого — реформатора России, учредителя регулярной Российской армии и Военно-морского флота, реформатора российской медицины и военно-медицинского образования в стране, а также к истории Аптекарского приказа. В центре внимания — дата назначения ближайшего сподвижника Петра Великого, профессионального врача Роберта Эрскина на должность главы Аптекарского приказа и на должность архиатера — главы всей военной и гражданской медицины России. Кратко мы уже писали об этом ранее в наших публикациях. Этот важный вопрос до сих пор вызывает споры и разногласия историков. Профессор Я.А. Чистович утверждал, что Р. Эрскин был назначен архиатером только в 1716 г., на основании даты выдачи Грамоты Петра I Роберту Эрскину от 30 апреля 1716 г. Ранее, по мнению историка, главой Аптекарского приказа и организатором всей медицины России был боярин князь Я.Н. Одоевский, не имевший никакого медицинского образования, но успешно проводивший реформы в условиях Великой Северной войны (1700−1721). В 1907 г. выдающийся российский и советский ученый, правовед (юрист), историк права и медицины, магистр полицейского права (1907), доктор полицейского права (1919), доктор исторических наук (1943), профессор Николай Яковлевич Новомбергский (1871−1949), после многолетнего изучения и анализа архивных документов XVII–XVIII вв., убедительно доказал ошибочность утверждения Л.Ф. Змеева (1714) и Я.А. Чистовича (1716) о дате назначения доктора Р. Эрскина на должность архиатера. Капитальный труд Н.Я. Новомбергского «Врачебное строение в допетровской Руси» (1907) был защищен им в качестве диссертации на степень магистра полицейского права, и удостоен Большой премии имени графа А.С. Уварова Императорской академии наук России (1908). Особое внимание автор уделил Аптекарскому приказу, и документально доказал, что в 1706 г. доктор Р. Эрскин уже был архиатером. Факт назначения Р. Эрскина архиатером в 1706 г. существенно повлиял на дальнейшее развитие и организацию российской медицины, а этот год стал для нее важнейшим. Наши исследования архивных документов начала XVIII в., опубликованных документальных источников, научных работ по истории медицины подтверждают доказательства и выводы Н.Я. Новомбергского. 30 апреля 1716 г. Р. Эрскин был пожалован чином действительного статского советника. Анализ текста Грамоты Петра I Р. Эрскину полностью подтверждает это.

На основе обобщения и анализа опубликованных научных работ и воспоминаний современников академика Виталия Дмитриевича Белякова рассматриваются основные этапы его научной и педагогической деятельности в должности начальника кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Показано, как при руководстве деятельностью коллектива кафедры Виталием Дмитриевичем Беляковым была поставлена подготовка профессорско-преподавательского состава, обеспечивающая непрерывное повышение квалификации и восхождение сотрудников по иерархической служебной и научной «лестнице». Насколько правильно и эффективно работала внутри кафедры система подготовки собственных кадров, некоторые из них и сейчас продолжают трудиться, сохраняя лучшие традиции, заложенные в эпоху В.Д. Белякова по поддержанию создаваемого десятилетиями реноме кафедры. Академик В.Д. Беляков — выдающийся военный эпидемиолог, ученый и педагог, генерал-майор медицинской службы, последовательно возглавлявший кафедры эпидемиологии двух ведущих образовательных медицинских учреждений страны в Санкт-Петербурге и Москве, оказал большое влияние на развитие не только военной эпидемиологии, но и отечественной медицины в целом. Разработав со своими учениками в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова теорию внутренней регуляции паразитарных систем, признанную биологическим фундаментом эпидемиологии инфекционных болезней, он переформатировал прежнюю теорию эпидемического процесса в парадигму популяционной патологии медико-биологических наук. Он одним из первых стал рассматривать эпидемиологию как общемедицинскую диагностическую и профилактическую дисциплину, активно внедрял в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова эпидемиологические методы исследования в клиническую медицину и общественное здравоохранение, а также в медицинское образование на всех уровнях. Его можно считать основоположником методологии эпидемиологической диагностики, распространившим ее на популяционную неинфекционную патологию, и основателем оригинальной и действенной концепции эпидемиологического надзора. Кроме того, заслуживает внимания созданная В.Д. Беляковым система подготовки педагогических и научных кадров и руководства ими.

Вопросы основания и развития научных школ, медицинских специальностей, кафедр и клиник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также их преемственности остаются до настоящего времени во многом дискутабельными. Вместе с тем их изучение представляется чрезвычайно интересным с точки зрения понимания глубинных процессов, лежащих в основе дифференциации фундаментальных разделов медицины, оформления новых направлений хирургии и их эволюции до состояния самостоятельных хирургических специальностей. Проанализирован ряд архивных документов, отчетов, исторических очерков, посвященных кафедрам десмургии и механургии, ортопедии, военно-полевой хирургии десмургии и ортопедии, ортопедии и травматологии, травматологии и ортопедии. Прослежены истоки формирования и этапы преобразования современной кафедры военной травматологии и ортопедии. Научная ортопедия в России зародилась в конце XVIII в. в недрах фундаментальных хирургических кафедр Императорской Медико-хирургической академии. 7 марта 1836 г. постановлением конференции академии произошло разделение кафедры хирургической клиники на кафедру общей и частной хирургии с теоретической окулистикой и кафедру оперативной хирургии и хирургической и окулистической клиники, десмургии и механургии и операции на труппах. 20 февраля 1888 г. в академии была основана самостоятельная кафедра десмургии и механургии. 24 марта (6 апреля по старому стилю) 1900 г. на основании приказа военного министра № 301 от 29 октября 1899 г. было вынесено решение конференции академии о создании ортопедической клиники, возглавляемой профессором Г.И. Турнером, а указанная дата вошла в историю как день рождения первой ортопедической кафедры и клиники России. С 21 августа 1924 г. по 8 августа 1931 г. она именовалась в кафедрой военно-полевой хирургии, десмургии и ортопедии (приказ № 205 от 9 августа 1924 г. по Военно-санитарному ведомству), а чтение этого предмета было поручено старшему ассистенту кафедры Э.Ю. Остен-Сакену, составившему соответствующие программы. С 8 августа 1931 г. кафедра и клиника вновь вернулись к своему прежнему названию — кафедра и клиника ортопедии, а профессор В.А. Оппель возглавил уже самостоятельную, созданную на основании Постановления революционного военного совета Союза Советских Социалистических Республик от 2 апреля 1931 г. кафедру военно-полевой хирургии. В 1955 г. кафедра ортопедии была переименована в кафедру ортопедии и травматологии (директива Главного штаба Сухопутных войск № ОСН 5/1367869 от 28 ноября 1955 г.), а в 1960 г. в связи с выраженной травматологической направленностью в учебной и клинической работе — в кафедру травматологии и ортопедии (директива начальника Тыла Министерства обороны Союза Советских Социалистических Республик № СТ/2/711247 от 4 июня 1960 г.). В 1974 г. произошло последнее переименование кафедры в кафедру военной травматологии и ортопедии (директива Штаба Тыла Вооруженных сил Союза Советских Социалистических Республик № 158/0267 от 15 февраля 1974 г.). На основе проведенного анализа представляется обоснованным предлагаемый читателям взгляд на предысторию зарождения, преемственность и развитие специальности «травматология и ортопедия» в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

В 2019 г. по инициативе членов-корреспондентов Российской академии наук А.Я. Фисуна и В.О. Самойлова в рамках подготовки к празднованию 350-летия Петра Великого в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была создана комиссия для определения даты ее основания и установления роли императора в этом событии. Фоном для такого решения стала длящаяся более века дискуссия о возрасте академии. Отсутствие законодательного акта об учреждении вуза не позволяет поставить точку в данном вопросе, приняв неоспоримое решение. Условность выбора указа Павла I от 18 декабря 1798 г. о строительстве госпитальных зданий проявилась со всей остротой, когда в Российском государственном архиве Военно-морского флота была обнаружена информация об аналогичном указе Екатерины II от 29 апреля 1796 г. о постройке тех же зданий. Накопленный за последние 20 лет массив выявленных и опубликованных документов позволяет с полной уверенностью утверждать, что госпитальные школы в Санкт-Петербурге работали практически с самого основания города, будучи созданы примерно одновременно со знаменитой московской школой Н.Л. Бидлоо. 1715 г. стал тем этапом, когда император Петр Великий завершил создание санкт-петербургских госпитальных школ — к имеющимся ученикам были определены педагоги и заложена учебно-материальная база в виде двух генеральных госпиталей. Помощниками и проводниками этих идей Петра были архиатры Р.К. Эрскин и И.Л. Блюментрост. Сам император при жизни не застал финал своей работы, и постройка зданий завершалась после его смерти, только в царствование Анны Иоанновны были утверждены штаты (1733) архиатром И.-Х. Ригером и единый порядок подготовки (1735) архиатром И.Б. фон Фишером. Деятельность П.З. Кондоиди в царствование Елизаветы Петровны позволила вывести обучение на новый уровень, обеспечить приток педагогических кадров и расширение перечня дисциплин. При Екатерине II школы объединены в Главное врачебное училище. Завершение преобразования школ в академию в царствование Павла I связано с именем графа А.И. Васильева, благодаря которому с 12 февраля 1799 г. старейший медицинский вуз России стал академией.