Том 21, № 3 (2019)

Обосновывается возможность оптимизации дифференциальной диагностики и рационального лечения синдрома карпального канала. Установлено, что клинико-неврологическое обследование больных с оценкой симптома «встряхивания» является специфичным (93,2%) и чувствительным (95,9%) маркером синдрома карпального канала. Использование витаминов группы В и ипидакрина в составе комбинированной терапии позволяет достоверно (р>0,05) понизить степень выраженности чувствительных и двигательных нарушений, улучшить функциональную активность пораженной руки, что коррелирует с положительными изменениями параметров электронейромиографии (восстановление сенсорной проводимости). Многомерный анализ результатов исследования позволил выявить клинические предикторы эффективности консервативной терапии больных данного профиля: общая длительность заболевания менее 3 недель, отсутствие выраженной гипотрофии мышц тенара, амплитуда моторного ответа при стимуляции n. medianus напряжением электрического тока >5,5 мВ, моторная проводимость по срединному нерву >51,6 м/с, устранение сенсорных нарушений после 1-го сеанса локальных блокад с глюкокортикостероидным средством, использование витаминов группы В и ипидакрина. При наличии этих клинических предикторов эффективности консервативной терапии вероятность купирования болевого синдрома и достижения результатов по опроснику исходов и неспособности руки и кисти ≤ 10 баллов с помощью консервативной терапии у пациентов с диагностированным синдромом карпального канала составила около 90%. Таким образом, идентификация синдрома карпального канала должна осуществляться с учетом диагностической ценности клинических симптомов (симптом «встряхивания», гипестезия в зоне иннервации срединного нерва) и проб Тинеля и Фалена. Лечение больных, страдающих синдромом карпального канала, следует регламентировать с учетом клинических предикторов эффективности консервативной терапии и показаний для хирургического вмешательства. При планировании консервативного лечения синдрома карпального канала в состав базовой терапии целесообразно включать витамины группы В и ипидакрин.

Лимфоцеле нельзя назвать широко распространенным заболеванием, что подтверждается редкостью публикаций на эту тему как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Кроме того, среди изученных источников ни в одном случае не ведется речь о травматическом происхождении лимфоцеле. Помимо краткого обзора проблемы, приводится успешный пример эндовидеохирургического лечения пациента с посттравматическим лимфоцеле корня брыжейки тонкой кишки. Пациент поступил в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова с жалобами на боли в животе, возникающие преимущественно в положении сидя, не связанные с приемом пищи и актом дефекации. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, слева в мезогастрии на уровне пупка между петлями кишечника лоцируется аваскулярное гипоэхогенное округлое образование с четким ровным контуром с гиперэхогенной капсулой размерами 65×67×70 мм. По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости, в проекции левого фланка на уровне L2–L3 в межпетельном пространстве определяется округлое кистоподобное образование жировой плотности с четкими ровными контурами, интимно прилежащее к стенке тонкой кишки, с толстой капсулой толщиной от 4 до 7 мм общими размерами 66×64×68 мм, по внутреннему контуру капсулы выявляются единичные плоские кальцинированные включения. Диагноз при поступлении – киста брыжейки тонкой кишки. Пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопического удаления кисты корня брыжейки тонкой кишки. Послеоперационный период осложнился лимфореей, что подтверждается результатами микроскопического и биохимического исследования отделяемого по дренажу. Таким образом, с учетом данных анамнеза, клинической картины, лабораторно-инструментальных исследований, интраоперационной картины и патогистологического заключения был поставлен окончательный диагноз – посттравматическое лимфоцеле корня брыжейки тонкой кишки. Пациент выписан на 21-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

Обосновывается возможность применения методик эфферентной терапии в комплексном лечении пациентов, страдающих хронической инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна – Барр. Установлено, что до начала терапии колебания количества копий дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса Эпштейна – Барр на 1 мл образца слюны в группе пациентов с хронической инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна – Барр, составили от 1×103 до 9,68×105 копий. Через 10 дней после курса процедур (плазмообмена+плазмосорбции) у 55% пациентов выявлено достоверно значимое снижение количества копий дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса Эпштейна – Барр с 327483,33±87070,83 до 13323±3789,96 (р=0,001), а у 44,83% пациентов были получены отрицательные результаты полимеразно-цепной реакции. У половины пациентов с исходно высоким содержанием количества копий дезоксирибонуклеиновой кислоты (104 – 105 копий) получен отрицательный результат полимеразно-цепной реакции в образцах слюны, у второй половины больных выявлено достоверное снижение количества копий дезоксирибонуклеиновой кислоты. У пациентов с низким количеством копий наблюдается обратный эффект, то есть после курса эфферентной терапии количество копий дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса Эпштейна – Барр имеет тенденцию к увеличению, что подтверждается в реакции полимеразно-цепной реакции в образцах слюны. Это обусловлено выходом свободных вирусных частиц из зон депо за счет диффузии увеличенного объема циркулирующей крови в процессе проведения процедур. Тем не менее в общей группе пациентов уровень антител класса иммуноглобулина G к ядерному антигену вируса Эпштейна – Барр в сыворотке крови имеет тенденцию к снижению, а к капсидному белку вируса Эпштейна – Барр после проведения эфферентной терапии – достоверно уменьшается. После курса плазмообмена и плазмосорбции у пациентов отсутствуют жалобы на боли в горле и суставах, субфебрильную температуру, озноб, потливость и проявления стоматита. Курсовое применение плазмообмена и плазмосорбции повышает эффективность стандартной противовирусной терапии и может быть рекомендовано для пациентов, страдающих хронической инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна – Барр, в составе комплексного лечения.

Изучено отношение взрослых людей, страдающих различными формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом, к внутренней картине болезни. Для определения типа отношения пациента к болезни использовали методику «Тип отношения к болезни». Установлено, что у пациентов, страдающих патологией височно-нижнечелюстного сустава, толерантность к жевательной нагрузке чаще была снижена, а морфометрический индекс у 75,7% обследованных был ниже 0,7 у. е. Данные об отношении к болезни, полученные до начала лечения лиц, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, не показали возрастных и половых различий, а также различий с учётом формы патологии височно- нижнечелюстного сустава. Отмечено, что до начала терапии независимо от возраста и пола у лиц, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, отмечались типы отношения к болезни, при которых наблюдалось дезадаптивное поведение с преимущественно интрапсихической направленностью реагирования на болезнь. Так, среди типов отношения к болезни у лиц, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, до лечения чаще выявляли ипохондрический (29,7%), меланхолический (25,9%), неврастенический (10,8%), реже – тревожный (8,1%) и апатический (5,4%) типы. При этом наличие у пациентов психической дезадаптации в связи с патологией височно-нижнечелюстного сустава определяется преимущественно как интрапсихическая направленность реагирования на болезнь. Это проявлялось характерными реакциями по типу раздражительной слабости, тревожным, подавленным, угнетённым состоянием. Проведённое в течение 30–40 суток лечение позволило у 94,6% больных устранить неадекватные реакции на болезнь или значительно улучшить их состояние, однако у 5,4% пациентов в области височно-нижнечелюстного сустава сохранялась слабовыраженная артралгия. Эффективность лечения пациентов составила 72,4%. У пациентов в основном исчезли жалобы на боль в области височно-нижнечелюстного сустава, в том числе при еде и разговоре, уменьшились звуковые феномены в области височно-нижнечелюстного сустава при открывании и закрывании рта. Проведённое комплексное лечение с использованием определенного режима поведения, питания, различных стоматологических лечебно-профилактических мероприятий, упражнений лечебной физкультуры наряду с приёмом нестероидного противовоспалительного препарата «Эторикоксиб» позволило добиться эффекта в 40,3% случаев. При этом у пациентов, страдающих патологией височно-нижнечелюстного сустава, удалось изменить неадекватные реакции на болезнь, устранить выраженные явления психической дезадаптации, а также создать реалистические установки на лечение, способствовать восстановлению широких социальных связей и активного участия в лечении.

Оценивается функциональное состояние гипофизарно-гонадной системы у мужчин на фоне факторов риска. Установлено, что мужчины, осуществляющие свою трудовую деятельность на химически опасных объектах (зонах уничтожения, складах хранения высокотоксичных химикатов), подвержены комплексному воздействию стрессорных факторов рабочей среды. Гипофизарно-гонадная система, находящаяся в основе репродуктивной функции организма и имеющая в своей основе сложную гормональную регуляцию, является одной из наиболее уязвимых систем. Нормальное её функционирование у мужчин опосредуется взаимодействием основных гипофизарных гормонов и тестостерона. Основными негативными факторами химически опасных объектов в силу специфики выполняемых на них работ являются перегревание, физические нагрузки, десинхроноз и напряженность. Предполагается, что отрицательные эффекты действия факторов рабочей среды могут быть опосредованы как за счёт прямого их воздействия на мужские гонады, так и за счет влияния на секрецию гонадотропинов аденогипофизом. Действие комплекса факторов стресса приводит к формированию у мужчин, задействованных на объектах уничтожения и хранения высокотоксичных химикатов, относительного андрогенодефицита в сочетании с гиперпролактинемией и повышением уровней гонадотропинов. При этом наибольшее снижение тестостерона в крови отмечается у мужчин, работающих на объектах уничтожения, по сравнению с лицами той же возрастной категории, работающими на складах хранения высокотоксичных химикатов. Относительный андрогенодефицит у персонала химически опасных объектов носит транзиторный характер. Прекращение работ с высокотоксичными химикатами на период до 14 суток приводит к достоверному увеличению содержания в крови мужчин общего тестостерона.

Исследуется роль хронического воспаления в формировании преждевременного старения у мужчин молодого и среднего возраста, страдающих полиморбидной сердечно-сосудистой патологией. Установлено, что у больных, по сравнению со здоровыми, наблюдаются высокие уровни провоспалительных факторов. Так, у них уровень С-реактивного белка достигает 7,53±2,02 мг/л (у здоровых – 0,65±0,24 мг/л), фактора некроза опухоли-α – 34,3±4,85 пг/мл (у здоровых – 7,69±4,6 пг/мл), интерлейкина-1β – 5,14±2,08 пг/мл, интерлейкина-6 – 10,99±5,7 пг/мл (у здоровых – 2,23±1,27 и 4,39±0,77 пг/мл соответственно), уровень интерлейкина-4 на фоне низкой противовоспалительной активности равен 2,6±1,79 пг/мл, интерлейкина-10 – 10,99±5,7 пг/мл (у здоровых – 7,42±1,19 и 32,34±7,51 пг/мл соответственно). Кроме того, у больных, страдающих полиморбидной сердечно- сосудистой патологией, на фоне повышения тонуса вегетативной нервной системы отмечается усиление тревоги и депрессии, снижение работоспособности. При оценке темпов старения в группе больных отмечено увеличение биологического возраста и функционального класса старения – 54,5±3,15 лет и V-наихудший класс. Таким образом, у мужчин молодого и среднего возраста, страдающих полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, высокий титр С-реактивного белка наряду с измененной иммуновоспалительной реакцией являются важнейшими факторами поддержания в организме хронического воспаления, определяющего прогрессирование эндотелиальной дисфункции, системного атеросклероза, и, как следствие, повышения риска сердечно-сосудистых осложнений. Реактивность иммунной системы при отсутствии активного воспалительного очага у данной категории лиц обусловлена вялотекущим хроническим системным воспалением, инициирующим преждевременное старение организма.

Представлены результаты клинического и иммуногистохимического исследования эффектов богатой тромбоцитами плазмы на морфологические показатели роста волос, микроциркуляцию и пролиферативную активность клеток волосяных фолликулов у 25 мужчин, страдающих андрогенетической алопецией I–IV стадии по шкале Норвуда – Гамильтона. Все пациенты получали инъекции богатой тромбоцитами плазмы, которую вводили интрадермально по 0,15 мл на одну инъекцию. Курс лечения состоял из 4 процедур с интервалом в 4 недели. Клиническую эффективность оценивали по динамике морфометрических показателей роста волос. Биоптаты кожи для иммуногистохимического исследования на парафиновых срезах были получены от 8 пациентов, использовали стандартный двухэтапный протокол с демаскировкой антигена. Установлено, что терапия плазмой, богатой тромбоцитами, имеет выраженную клиническую эффективность, состоящую в достоверном (p=0,000067) увеличении на 12% плотности волос и среднего диаметра волос (p=0,001947), снижении доли веллусных волос на 17% (p=0,002225) и доли телогеновых волос на 16% (p=0,02836). При иммуногистохимическом исследовании биоптатов кожи головы после лечения значимо увеличились абсолютные и относительные значения площади экспрессии CD34 и β-catenin (∆287%, p=0,0001; ∆325%, p=0,0003 и ∆165%, p=0,0306; ∆96%, p=0,0018 соответственно). Таким образом, важными механизмами воздействия плазмы, богатой тромбоцитами, у пациентов, страдающих андрогенетической алопецией, являются улучшение микроциркуляции и пролиферации клеток волосяного фолликула, а также пролонгирование фазы анагена.

Проведено комплексное исследование с целью оптимизации параметров фотодинамического воздействия радахлорина у пациенток, страдающих опухолевой и предопухолевой патологией шейки матки. В исследование включены 37 пациентов с диагностированным вирус-ассоциированным злокачественным новообразованием шейки матки in situ. Во время проведения фотодинамической терапии использовался препарат группы хлоринов 2-го поколения «Радахлорин» 0,35% 10 мл/фл, который вводился внутривенно в дозе 1 мл/кг массы тела за 2–3 ч до облучения. Показано, что радахлорин хорошо накапливается в очагах злокачественной опухоли и тяжелой интраэпителиальной неоплазии. Максимум накопления препарата отмечается через 30 мин и сохраняется около 15 мин, а затем постепенно снижается. Для определения оптимальной световой дозы при облучении проведено цитологическое исследование мазков отпечатков с биопсийного материала после светового воздействия в различных световых дозах. Минимальная световая доза, необходимая для активации каскада фотохимических реакций, составляет 150 Дж/см2, оптимальная – 300 Дж/см2. Наиболее эффективным режимом фотодинамической терапии с применением радахлорина для лечения дисплазии и преинвазивного рака шейки матки является доза лазерного облучения 250 Дж/см2 при продолжительности суммарного времени облучения 30–45 мин (по 9–10 мин на световое пятно). Установлено, что фотодинамическая терапия является методикой выбора при лечении ассоциированного с вирусом папилломы человека преинвазивного рака шейки матки, оказывая выраженный противоопухолевый и противовирусный эффект.

Анализируется взаимосвязь между динамикой солнечной активности и состоянием вегетативной нервной системы, некоторыми показателями гемостаза и уровнем осложнений у мужчин с артериальной гипертензией, различающихся по темпераменту, тревожности и депрессивности. Установлено, что в годы активного Солнца, по сравнению с другими годами, несмотря на проводимую антигипертензивную терапию, сокращается время свертывания крови и увеличивается доля лиц с осложнениями артериальной гипертензии. В условиях лечения у пациентов-холериков на фоне симпатикотонии, высокой (низкой) тревожности пик повышения скорости свертывания крови (и доля лиц с осложнениями артериальной гипертензии) совпал с пиком солнечной активности, у сангвиников – сместился на 1 год, а у флегматиков и меланхоликов на фоне парасимпатикотонии и депрессивности – сместился на 3 и 4 года соответственно. У высокотревожных пациентов активность свертывающей системы крови (по изучаемым показателям) и доля лиц, перенесших осложнения, во все годы исследования были выше, чем у низкотревожных лиц соответствующего темперамента. По сравнению с лечением, назначаемым эмпирически, лечение, направленное на блокаду тревожности, симпатикотонии и легкой депрессивности у высокотревожных холериков и сангвиников, а также активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (по альдостерону) у высокотревожных флегматиков и меланхоликов, сочеталось с более выраженным приближением скорости свертывания крови и доли лиц с осложнениями артериальной гипертензии к значениям таковых у здоровых мужчин, особенно в годы, характеризующиеся высокой солнечной активностью.

Приведено клиническое наблюдение успешного лечения синдрома компрессии чревного ствола с преобладанием в клинической картине нейровегетативных симптомов. Показано, что синдром компрессии чревного ствола – заболевание, характеризующееся полиморфностью. В отсутствие своевременного и адекватного лечения нейровегетативные расстройства могут стать ведущими в клинической картине заболевания. В этой связи таких больных нередко подозревают в ипохондрии, что в свою очередь значительно затрудняет своевременную диагностику данной патологии. Наиболее достоверным объективным признаком синдрома компрессии чревного ствола, позволяющим заподозрить заболевание, является систолический шум, выслушивающийся в проекции чревного ствола. Применение современных неинвазивных методик медицинской визуализации (компьтерно- томографической ангиографии, цветного дуплексного сканирования) и ангиографии позволило установить этиологию сосудистой патологии чревного ствола и верифицировать соматический генез нейровегетативных симптомов, исключив ипохондрическое расстройство. Хирургическое лечение, в нашем случае хирургическая декомпрессия чревного ствола, показало высокую эффективность и надежность. Полный регресс симптомов отмечен через 4 месяца после оперативного лечения. Положительные ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения подтверждены неинвазивными инструментальными методиками.

Как альтернатива фиксации тканей с помощью швов в мировой хирургии все большее применение находит способ их адгезии с помощью клеевых композиций на основе фибрина. Однако данные композиции до настоящего времени малодоступны хирургам в связи с отсутствием в нашей стране сертификации. Применявшийся ранее отечественными офтальмологами цианакрилатный клей обладал недостаточно выраженными адгезивными свойствами и некоторой гистотоксичностью и в настоящее время практически не используется. Экспериментально обосновывается возможность применения в офтальмологии модифицированной методики изготовления двухкомпонентного фибринового клея. Проведены две серии экспериментов по отработке оригинальной методики приготовления компонентов фибринового клея. Предварительное исследование его адгезивных свойств проведено на глазах трех кроликов (6 глаз) породы шиншилла посредством приклеивания амниотической мембраны на строму роговицы после частичной поверхностной кератэктомии. Еще у шести кроликов породы шиншилла (12 глаз) с целью сравнительной оценки проведена трансплантация амниотической мембраны на строму роговицы: на правых глазах – узловыми швами (группа А), а на левых глазах – полученным фибриновым клеем (группа Б). В послеоперационном периоде осуществлялось динамическое наблюдение за процессом заживления с использованием биомикроскопии и фотофиксации на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е, 10-е, 15-е, 30-е, 45-е и 90-е сутки. Дополнительно на 30-е сутки проведена оптическая когерентная томография роговиц подопытных животных. Определен качественный и количественный состав компонентов, обеспечивающий изготовление фибринового клея, а также его применение in vivo посредством фиксации биомембраны (амниона) к деэпителизированной роговице. Предлагаемый способ приготовления фибринового клея обеспечивает надежную адгезию амниотической мембраны к строме роговицы и сокращает время операции. Способ создает условия для более раннего начала эпителизации и способствует сохранению прозрачности роговицы по сравнению с шовной фиксацией.

Обсуждаются перспективы развития и задачи Военного инновационного технополиса «ЭРА» по поиску, развитию и внедрению передовых идей и разработок, прорывных технологий в интересах укрепления обороноспособности Российской Федерации. По научному направлению «Биотехнические системы и технологии» в Военном инновационном технополисе «ЭРА» создана испытательная лаборатория биомедицинских и аддитивных технологий для изучения технологий 3D-печати моделей органов, тканей и предметов медицинского назначения для использования в военной медицине. Освещаются вопросы апробации и внедрения с участием Военного инновационного технополиса «ЭРА» и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в медицинские организации Министерства обороны Российской Федерации медицинских изделий, изготовленных с помощью 3D-печати (макеты предоперационных (патологических) органов, шин и лонгет, анатомических моделей сложных костей и элементов скелета человека), для использования в предоперационном планировании, обучении, повышении квалификации врачей, реабилитации. В ноябре 2018 г. Военный нновационный технополис «ЭРА» посетило высшее руководство страны, которому были представлены первые результаты деятельности технополиса, в том числе испытательной лаборатории биомедицинских и аддитивных технологий. В лаборатории изготовлено более 150 моделей сложных костей и элементов скелета, которые используются для обучения курсантов и студентов Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на кафедре нормальной анатомии, создано и отправлено в военные госпитали и клиники более десятка макетов органов с различной патологией, освоен технологический процесс 3D-печати персонализированных лонгет при переломах костей кисти и предплечья, создаются уникальные медицинские изделия, например держатель для датчика ультразвукового аппарата. Приводится клинический пример использования предоперационного макета для планирования операции по удалению аневризмы аорты в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В главном и центральных военных клинических госпиталях Минобороны Российской Федерации созданы рабочие группы по внедрению аддитивных технологий, на сборах которых обсуждаются вопросы использования технологий 3D-печати в персонализированной военной медицине. Использование трехмерной печати в военной медицине значительно улучшит традиционные методы визуализации и, соответственно, диагностики и лечения патологии.

Исследовалось влияние отдельных составляющих военной службы на качество жизни военнослужащих в Арктической зоне Российской Федерации. Выявлено, что статистически достоверную связь с общей оценкой качества жизни имели степень удовлетворенности качеством и удобством военной формы, обеспеченность средствами индивидуальной защиты, а также количество квадратных метров жилой площади, приходящихся на одного члена семьи. Обнаружена прямая статистически значимая связь между частотой положительного ответа на вопрос об ощущении чувства холода в военной форме, соответствующей сезону, и частотой употребления алкоголя военнослужащими. Получены данные о различии в обеспеченности средствами индивидуальной защиты у различных категорий военнослужащих. Проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов подобных исследований других авторов. Дана оценка эффективности проводимых в Вооруженных силах Российской Федерации мероприятий по улучшению качества жизни военнослужащих. Показана возможность применения краткой версии опросника Всемирной организации здравоохранения для оценки качества жизни военнослужащих. Дополнительные вопросы к данному опроснику позволяют оценить динамическую результативность мероприятий по повышению качества жизни военнослужащих и членов их семей, а также проводить поиск и устранять влияние негативных факторов военной службы, вырабатывать меры по повышению эффективности военного труда, сохранению здоровья и стимулирования высокой заинтересованности военнослужащих в службе по контракту в Арктической зоне.

Представлены современные достижения персонализированной медицины, перспективные направления развития генетики. Рассмотрены перспективы развития трансляционной медицины в Министерстве обороны Российской Федерации, реализация технологий молекулярной диагностики и скрининга неинфекционной патологии у военнослужащих, включая патологию системы кровообращения, молекулярно-генетические и клеточные механизмы развития кардиоваскулярных заболеваний, закономерности экспрессии (включения/выключения) генов в клетке. Описаны работы специалистов Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в области исследования молекулярно-генетических полиморфизмов у военнослужащих Вооруженных сил Российской Федерации. Отражена индивидуализация подходов к профилактике, диагностике и лечению неинфекционных заболеваний в Вооруженных силах Российской Федерации, в частности, влияние на морфофункциональное состояние системы кровообращения в зависимости от полиморфизма генов системы ренин-ангиотензин-альдостерон, кодирующих выработку ферментов и белков, принимающих участие в метаболизме липидов, коллагена и системы гемостаза у военнослужащих с резвившимися сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них. Кроме того, изучена ассоциация со структурным полиморфизмом генов ангиотензинпревращающего фермента и особенностей структурно- функционального состояния системы кровообращения и метаболического статуса. Выявлено устойчивое влияние генотипа некоторых генов (F7 (R353Q, эксон 8), LPL (N291S), PON1 (–107C/T) и 5’F7 промотор) на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и на возрастную динамику изменения морфофункционального состояния системы кровообращения. Исследованы структурный полиморфизм гена параоксаназы как фактора риска развития инфаркта миокарда у мужчин до 45 лет; вопросы влияния курения как фактора риска атеросклероза на уровень метилирования дезоксирибонуклеиновой кислоты. Освещены вопросы развития персонализированной медицины, улучшения качества и доступности медицинской помощи военнослужащим, а также вопросы развития высокотехнологичного здравоохранения, формирования авиамедицинской эвакуации, телемедицины и системы поддержки принятия врачебных решений на основе искусственного интеллекта. Намечены перспективные направления развития здоровьесберегающих технологий в военной медицине.

В соответствии с существующими руководящими документами осуществление эпидемиологического надзора за исходами хирургических вмешательств по материалам историй болезни является сложным и трудоемким процессом, требующим больших человеческих и временных ресурсов. Одним из инструментов получения оперативной информации по состоянию эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в военно- медицинских организациях является внедрение в практику электронной медицинской карты стационарного больного, представляющей собой совокупность электронных персональных микробиологических медицинских данных, которые относятся к пациенту, собираются и используются в медицинской организации. Рассматривается подход к разработке медико-технических требований по созданию ведомственной автоматизированной информационной системы для обработки результатов микробиологических исследований в военно-медицинских организациях Министерства обороны Российской Федерации в современных условиях. Разработка и внедрение автоматизированной системы микробиологического мониторинга позволит осуществлять постоянное слежение за микробным пейзажем и чувствительностью выделяемой микрофлоры как в стационаре в целом, так и в каждом медицинском отделении в частности. С ее помощью можно будет получать сведения о ведущей микрофлоре в зависимости от вида патологии и даже от конкретных диагнозов. Знания о ведущей микрофлоре и об уровне антибиотикочувствительности ориентируют врачей на проведение адекватной антибиотикопрофилактики и рациональной терапии тяжелых больных до получения антибиотикограммы и являются базой для разработки алгоритмов рациональной антибиотикотерапии конкретных нозологических групп заболеваний для каждого стационара. Многокомпонентная база данных программы позволит прогнозировать возможные вспышки внутрибольничной заболеваемости в конкретном отделении в отношении того или иного возбудителя. Кроме того, эта информация может быть использована при планировании закупок наиболее эффективных антибактериальных препаратов для конкретных стационаров и регионов.

Научно обосновывается целесообразность внедрения персонализированного подхода к организации медицинской реабилитации военнослужащих Вооруженных сил Российской Федерации в санаторно-курортных организациях Министерства обороны Российской Федерации. Установлено, что среди всех силовых ведомств Министерство обороны Российской Федерации располагает наиболее развитой сетью санаторно-курортных организаций. Последняя включает 40 санаториев, 11 домов и баз отдыха, санаторно-курортное лечение в которых ежегодно проходит свыше 200 тысяч военнослужащих, пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации и членов их семей, а также лиц гражданского персонала Министерства обороны Российской Федерации. Выявлено, что в структуре пациентов, проходивших медицинскую реабилитацию в военных санаториях в 2018 г., военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, и члены их семей составляли 51%, военнослужащие по призыву – 34%, пенсионеры Министерства обороны Российской Федерации и члены их семей – 15%. В группе пациентов, организация и проведение медицинской реабилитации которых осуществлялись с применением персонализированных подходов, медицинская реабилитация была высокоэффективна в 46,2%, умеренно эффективна в 50,9% и низкоэффективна в 2,9% случаев. Указанное распределение достоверно (р<0,05) отличалось от группы сравнения (37,5; 57,3 и 5,2% соответственно). В целом необходимо дальнейшее совершенствование организационных подходов к проведению медицинской реабилитации военнослужащих, пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации и членов их семей после лечения в стационарных условиях. Внедрение единых методологических подходов с применением персонализированных технологий организации и проведения медицинской реабилитации позволит существенно повысить эффективность и качество реабилитационных мероприятий, рационально использовать аппаратное оснащение и кадровый потенциал санаторно-курортных организаций в соответствии с профилем заболевания пациента, а также доступность данного вида медицинской помощи для всех категорий пациентов.

Проведен анализ общей заболеваемости в военной образовательной организации за период с 2013 по 2018 г. Оценены уровень, динамика и структура общей заболеваемости военнослужащих по призыву и по контракту военной образовательной организации. Установлено, что наиболее актуальными для военной образовательной организации являются заболевания X класса «Болезни органов дыхания» согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. Выявлено, что в структуре болезней органов дыхания по распространенности преобладает острый синусит, острый тонзиллит и другие болезни, входящие в блок «Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00–J06)» (острый фарингит, острый назофарингит, острый ларингит и трахеит и др.). При этом динамика заболеваемости болезнями органов дыхания военнослужащих по призыву имеет тенденцию к увеличению, а военнослужащих по контракту – к уменьшению. Полагаем, что большая распространенность этих заболеваний в организованных воинских коллективах связана с воздействием комплекса различных факторов, таких как бытовые условия, специфический характер военно-профессиональной деятельности и др. Для улучшения здоровья военнослужащих в военной образовательной организации необходимо уделять равное внимание мероприятиям, направленным как на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные физические и умственные нагрузки) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания, так и на предупреждение возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинопрофилактика, рационализация режимов труда, отдыха, питания и физической активности). Проведенные исследования создают предпосылки для дальнейшей целенаправленной оптимизации системы эпидемиологического надзора за болезнями органов дыхания и совершенствования профилактических мероприятий.

Система медицинского обеспечения полетов государственной авиации, сложившаяся за 110 лет авиационной медицины, обеспечивает прежде всего сохранение профессиональной работоспособности летного состава. В настоящий момент система включает три обязательных этапа: ежегодное медицинское освидетельствование, динамический врачебный контроль в межкомиссионный период и предполетный медицинский осмотр. Строгое соблюдение всех медицинских правил позволяет исключить случаи нарушения профессиональной работоспособности, а также развития патологических состояний у летчиков в процессе летной работы. Вместе с тем самолеты и вертолеты государственной авиации все чаще используются не только для перевозки личного состава, но и для эвакуации людей из зоны стихийных бедствий, при террористической угрозе и в иных неотложных ситуациях. В этом случае решение об эвакуации пациентов, страдающих патологией систем кровообращения и дыхания, принимает врач, осуществляющий медицинское обеспечение полетов. Однако бывают ситуации, при которых авиамедицинская эвакуация пациентов осуществляется без сопровождения медицинским персоналом. Существующие заболевания систем кровообращения и дыхания достаточно разнообразны и встречаются у большого количества пассажиров авиационного транспорта, в особенности у лиц пожилого возраста. Рост популярности погружений под воду как одного из видов досуга также требует внимательного отношения к вопросам безопасного перелета таких лиц в ближайшем временном промежутке после выполнения погружений. Мировой опыт авиаперевозки лиц, страдающих различной патологией, заключается в наличии рекомендаций для таких пациентов от всевозможных врачебных сообществ, однако нет единого взгляда на эти вопросы. Исходя из этого следует выработать определенные стандарты медицинского обеспечения авиамедицинской эвакуации.

Неалкогольная жировая болезнь печени в настоящее время рассматривается как самое распространенное заболевание печени и внутренних органов вообще. Доказана его тесная связь с такими заболеваниями, как сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, рак прямой кишки, поликистоз яичников, псориаз и др. Неалкогольная жировая болезнь печени включает в себя различные хронические клинико-морфологические изменения паренхимы печени: стеатоз, стеатогепатит, фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. По данным масштабных эпидемиологических исследований, распространенность неалкогольной жировой болезни печени в России в настоящее время составляет 37,1%. В стратегии диагностики данного заболевания необходимо исключить алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, болезни обмена, аутоиммунные заболевания печени, прием лекарственных препаратов, действие алиментарного фактора и др. Подробно приведены методики, использующиеся для исключения алкогольного поражения печени с помощью международных валидизированных вопросников. Показаны наиболее характерные сдвиги в лабораторных показателях биохимического анализа крови, а также расчетные диагностические индексы, такие как индекс жировой печени, индекс неалкогольной жировой болезни печени, индекс стеатоза печени, стеатотест, индекс фиброза неалкогольной жировой болезни печени, фибромакс и др. Детально описаны инструментальные методики диагностики неалкогольной жировой болезни печени: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, морфологическое исследование биоптатов печени, определение параметра контролируемого затухания ультразвуковой волны в ткани печени при помощи фиброскана. С целью неинвазивного определения степени фиброза используются различные варианты эластографии: транзиентная, акустическая импульсно-волновая, магнитно- резонансная. Наиболее чувствительными и специфичными методиками диагностики неалкогольной жировой болезни печени являются селективная магнитно-резонансная томография с количественным определением жира и протонная магнитно-резонансная спектроскопия. Эти методики практически не используются в обычной клинической практике по причине сложности и дороговизны оборудования.

Исследованы ключевые этапы организации медицинской помощи обожженным после взрыва газа в Башкирии в 1989 г. Указаны медико-географические факторы, определившие особенности проведения спасательных работ. Представлена хронология прибытия к месту чрезвычайной ситуации первых групп волонтеров, спасателей и медицинских работников. Изложены данные по эвакуации пострадавших в местные, региональные лечебные учреждения и лечебные учреждения союзного значения. Освещены решения, принятые руководством и командованием Министерства здравоохранения и Министерства обороны Союза Советских Социалистических Республик по созданию необходимой группировки медицинских сил и транспортных средств для оказания помощи пострадавшим в результате катастрофы. Подчёркнут вклад специалистов медицинской службы Вооруженных сил Союза Советских Социалистических Республик и гражданского здравоохранения страны в проведение лечебно-эвакуационных мероприятий. Их мобильность и высокая профессиональная подготовка позволили оказать своевременную и качественную помощь обожженным. Полученный научно-практический опыт способствовал в дальнейшем повышению профессионального мастерства врачей, не сталкивавшихся ранее с массовым поступлением пострадавших с термической травмой после чрезвычайных ситуаций. Подчеркнута эффективность использования вертолетов в качестве транспортного средства для перевозки раненых с места катастрофы в лечебные учреждения, особенно из труднодоступных для автомобильного транспорта участков местности. Приведены данные различных авторов о статистике пострадавших и последующем распределении по специализированным ожоговым стационарам страны.

Болезнь Паркинсона является вторым по значимости неуклонно прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием с широким диапазоном моторных и немоторных нарушений, выступающих основной причиной инвалидизации и снижения качества жизни. В настоящее время диагноз болезни Паркинсона основывается на клинических критериях и может быть подтвержден только после смерти пациента на основании паталого-анатомического исследования головного мозга, позволяющего выявить неправильно свернутый α-синуклеиновый белок в качестве телец Леви, сопряженных с потерей нервных клеток в субстанции нигра. In vivo диагностические биомаркеры болезни Паркинсона в настоящее время практически отсутствуют, что в определенной степени затрудняет выявление пациентов на преклинической стадии, предшествующей потере нервных клеток в субстанции нигра. Биомаркеры болезни Паркинсона необходимы для выявления групп риска в отношении данной патологии, мониторирования прогрессирования заболевания и оценки эффективности терапевтических мероприятий. Накопление α-синуклеина не ограничивается центральной нервной системой. Агрегаты α-синуклеина выявляются и в периферической нервной системе. Данные экспериментальных и патоморфологических исследований свидетельствуют, что накопление агрегатов α-синуклеина играет ключевую роль в развитии и прогрессировании нейродегенеративных заболеваний, в том числе болезни Паркинсона. Показано, что α-синуклеин- патология может начинаться и первоначально выявляться не в головном мозге, а исключительно в других органах и системах организма, например в желудочно-кишечном тракте, в продромальной фазе болезни Паркинсона задолго до того, как она достигнет головного мозга. Согласно одной из современных гипотез, агрегаты α-синуклеина первоначально регистрируются в периферической нервной системе как результат определенных внешних или генетических воздействий, а в дальнейшем распространяются на центральную нервную систему посредством преганглиональных ветвей nеrvus vagus. Эта гипотеза подтверждается определенными доказательствами in vivo, свидетельствующими, что прогрессирование патологии с периферии к центральной нервной системе имеет место вследствие внутримышечных и внутрижелудочных инъекций α-синуклеиновых фибрилл либо проведения ваготомии, что существенно снижает риск развития болезни Паркинсона. В настоящее время α-синуклеин является потенциальным биомаркером болезни Паркинсона. Однако отсутствует четкая информация о том, в какой степени его выявление в биологических жидкостях макроорганизма в отсутствие клинических проявлений болезни может иметь диагностическую ценность и способствовать как можно более ранней постановке диагноза болезни Паркинсона.

Сердечно-сосудистые заболевания, вызванные атеросклерозом и тромбозом, продолжают оставаться главными причинами госпитализаций, потери трудоспособности и смертности населения во всём мире. Их развитие зависит от многих факторов, среди которых ведущая роль принадлежит дислипидемии. Хорошо известно, что дислипидемия крайне неоднородна и включает широкий спектр нарушений, которые имеют большое значение в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому коррекция дислипидемии является важнейшим элементом снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Из всех классов гиполипидемических средств наибольшей доказательной базой в отношении улучшения исходов сердечно-сосудистых заболеваний обладают статины. Огромное количество контролируемых клинических исследований, выполненных с этими препаратами, а также длительный опыт их реального использования в клинике позволили достаточно строго сформулировать основные принципы их назначения и контроля за эффективностью и безопасностью. Таким образом, оценка качества терапии статинами и её соответствия рекомендациям является актуальной задачей. В клинической практике многие пациенты, имеющие показания, вообще не получают статины или редко достигают «целевых значений» липидов, в том числе вследствие низкой приверженности к назначенной терапии. Кроме того, некоторые врачи на практике не всегда придерживаются требований клинических рекомендаций. Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, показали, что меры, предпринимаемые для коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточно адекватны и эффективны. Эта проблема в той или иной степени существует во всех странах, однако в России она особенно актуальна.

Представлена организация обучения военно-медицинских специалистов в симуляционном центре Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Приводится характеристика специализированных модулей симуляционного обучения, а также основных этапов подготовки обучающихся на симуляционном оборудовании. Установлено, что важным направлением совершенствования образовательного процесса при подготовке военно- медицинских кадров является необходимость значительного усиления практического опыта при сохранении должного уровня их теоретических знаний. Таким образом, обязательные модули симуляционного обучения обоснованно занимают своё место между теоретической и практической подготовкой медицинских специалистов в клинике. В отличие от подготовки медицинских специалистов для гражданского здравоохранения, подготовка на симуляционном оборудовании военно-медицинских специалистов имеет свои особенности. Так, симуляционное обучение для медицинских специалистов Вооруженных сил Российской Федерации проводится последовательно и включает освоение базовых навыков (наложение повязок, основы ухода за больными, освоение катетеризации мочевого пузыря, постановки клизм, внутривенных и внутримышечных инъекций, приема Геймлиха и пр.); освоение сердечно-легочной реанимации, навыков наложения швов, наложение жгута, устранение пневмоторакса, овладение навыком коникотомии и торакоцентеза и пр.; освоение общих терапевтических и хирургических навыков (аускультация на симуляторе пациента «Физико», базовые хирургические навыки на симуляторах «ТравмаМен» и «ЛапСим»), отработка навыков по приему родов и пр.; индивидуальное освоение специализированных медицинских навыков (в зависимости от специальности): лапароскопическая хирургия, травматология, офтальмология и пр.; освоение бригадных методов работы (гибридная операционная и пр.). Кроме того, особенностями подготовки медицинских специалистов Вооруженных сил Российской Федерации на симуляционном оборудовании является необходимость проведения практических занятий в полевых условиях (т. е. в условиях, реально приближенным к боевым) в соответствии с должностным предназначением выпускников. Для отработки навыков оказания медицинской помощи в военно-полевых условиях используется автономный робот-симулятор 6 класса реалистичности «Цезарь», который отличается высоким запасом прочности и предназначен для эксплуатации в тяжелых условиях.

Рассмотрены важнейшие события в истории переливания крови, связанные с Военно-медицинской академией имени С.М. Кирова, в том числе первое успешное прямое переливание крови от человека к человеку в России 8 (20) апреля 1832 г., выполненное акушером кафедры повивального искусства, судной медицины и медицинской полиции Императорской медико-хирургической академии А.М. фон Вольфом, и трудный путь общественного признания этого события с полным научным уничтожением автора на страницах Военно- медицинского журнала. Многие факты, в отличие от ранних публикаций, восстановлены по первоисточникам, прежде если и цитированным, то по поздним описаниям, оттого зачастую не точным. По первоисточникам приведены сведения о первом успешном в России переливании крови человеку и существовавших на тот период взглядах на технику, оснащение и показания к этой процедуре. Отдельно приведены сведения о жаркой публичной дискуссии академиков и практиков об этом революционном новшестве в клинической медицине. Проанализированы предпосылки важнейшего в отечественной хирургии и трансфузиологии события – первого в стране переливания крови с учетом групповой совместимости, выполненного В.Н. Шамовым и его помощниками – Н.Н. Еланским, И.Р. Петровым, П.Я. Страдынем и С.В. Гейнацем 23 июня 1919 г. в госпитальной хирургической клинике профессора С.П. Федорова Военно-медицинской академии. Полученные сыворотки, при сравнении с американскими, показали их полное соответствие, что имело громадное значение не только для медицины, но и для экономики молодого Советского государства, зажатого в тисках Гражданской войны и разрушенной экономики. Все участники этого исследования в последующем внесли существенный вклад в развитие не только отечественной трансфузиологии, но и хирургии в целом.

Проведен исторический анализ преподавания ботаники в Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии. Освещены ключевые периоды организации и становления преподавания ботаники в Медико-хирургической академии (позднее в Военно-медицинской академии). Преподавание ботаники в Медико-хирургической академии проводилось со времени её основания (1798 г.). Подготовка специалистов в области фармации началась в 1808 г., когда в Императорской медико-хирургической академии открылось фармацевтическое отделение. Показана роль ботаники как пропедевтической дисциплины для преподавания фармакогнозии (науки о лекарственных растениях). Описана история создания и устройства Аптекарского огорода (первого ботанического сада в Российской Империи) и Ботанического сада при Медико-хирургической академии (1843 г.). В 1860 г. была открыта самостоятельная кафедра ботаники, фитомии и фитофизиологии. Проанализирован вклад многих известных ученых того времени в становление и совершенствование преподавания ботаники в Медико-хирургической академии. Описана методика преподавания ботаники специалистами в области ботаники и фармации. Показана историческая связь ученых-ботаников нескольких поколений, взаимосвязь преподавания ботаники с преподаванием смежных дисциплин в этот исторический период. В 1930 г. кафедра ботаники прекратила самостоятельное существование; курс ботаники преподавался на разных кафедрах. С 1952 г. отдельный курс ботаники упразднен, а ботанический раздел входил как составная часть в курс общей биологии. С 2013 г. по настоящее время в академии проводится подготовка курсантов и студентов по специальности «Фармация». В учебном плане для обучающихся по этой специальности предусмотрено изучение ботаники в виде отдельного курса.

Представлены малоизвестные широкому кругу медицинской общественности страны сведения из жизни видного челюстно-лицевого хирурга и стоматолога, одного из патриархов отечественной стоматологии ветерана Великой Отечественной войны доктора медицинских наук доцента полковника медицинской службы Якова Эммануиловича Бронштейна, который стоял у истоков отечественной стоматологии и был в числе первых, кто создал отечественную военную стоматологию. Приведены данные о становлении Я.Э. Бронштейна как военного врача, врача-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга, его боевой путь в период советско-финской и Великой Отечественной войн. Обращаясь к жизни, профессиональной и общественной деятельности Якова Эммануиловича, можно найти не только интересные научные факты из истории стоматологии и челюстно- лицевой хирургии, но и аналогии с современностью, ответы на многие клинические проблемы специальности и медицины сегодняшнего дня. Отмечены основные направления его научной деятельности, которая коснулась вопросов практически всех разделов стоматологии челюстно-лицевой хирургии. Его исследования посвящены изучению патогенеза основной патологии зубов – кариеса и патологии пародонта, а также актуальным вопросам челюстно-лицевой, реконструктивной и пластической хирургии лица и челюстей. Большой вклад внёс Я.Э. Бронштейн в изучение стоматологических аспектов авиационной медицины – выявление роли гипоксемии и эмоционального фактора в происхождение эндогенных гипо- и авитаминоза С, а также значении массивных доз аскорбиновой кислоты в повышении высотного«потолка» у лётчиков и в предупреждении и лечении пародонтопатий. Труды Я.Э. Бронштейна явились одними из наиболее важных при создании профессором Д.А. Энтиным первой отечественной теории кариеса зубов, а также разработки патогенеза заболеваний пародонта. Я.Э. Бронштейн был настоящим профессионалом, и к тому же знатоком истории отечественной военной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Доцент Я.Э. Бронштейн не создал своей научной школы, но будучи одним из основоположников отечественной стоматологии и военной стоматологии нашей страны, а также школы военных врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, по праву должен быть признан одним их патриархов отечественной стоматологии.