Том 5, № 5-6 (1891)

Полный отрывъ влагалища или одного изъ сводовъ его отъ матки съ выхожденіемъ плоднаго яйца въ полость брюшины принадлежитъ къ числу рѣдкихъ осложненій родоваго акта; по крайней мѣрѣ, тѣ скудныя свѣдѣнія, которыя добыты мною изъ литературы, подтверждаютъ это, хотя, конечно, въ настоящее время съ точностью опредѣлить, насколько часто встрѣчается указанное осложненіе, не представляется возможнымъ по той причинѣ, что разрывы сводовъ рукава въ однихъ случаяхъ наступаютъ самостоятельно, въ другихъ же — они происходятъ вслѣдствіе неосторожности при производствѣ нѣкоторыхъ акушерскихъ операцій. Наконецъ могутъ быть смѣшанные случаи, въ которыхъ совершенно нельзя выяснить себѣ, что было главною причиною отрыва влагалища: акушерская операція или какія нибудь другія условія, способствовавшія самопроизвольному происхожденію его. Spiegelberg [1]), указывая на статистику М. Clintok’а изъ Дублинскаго родильнаго дома, говоритъ, что изолированные разрывы рукава составляютъ рѣдкость. Гаринъ [2]) приходитъ къ тому же заключенію на основаніи отчетовъ нашихъ акушерскихъ клиникъ и родовспомогательныхъ заведеній.

[1] Учебникъ акушерства, пер. Янпольскаго, СПБ., 1879 г. ст. 656.

[2] Врачъ № 42-й 1890 г. ст. 955.

Измѣненія слизистой оболочки тѣла матки, сопровождающія ракъ влагалищной части и шейки, обратили на себя особенное вниманіе послѣ работы Abel’я (см. № I), появившейся въ 1888 г. Авторъ изслѣдовалъ слизистую оболочку тѣла матки, взятую изъ экстирпированныхъ матокъ — въ 6 случаяхъ по поводу carcinoma portionis и въ 1-мъ случаѣ по поводу carcinoma cervicis. «Во всѣхъ случаяхъ слизистая оболочка тѣла, говоритъ авторъ (стр. 279 1. с.), въ высокой степени измѣнена, въ то время какъ слизистая оболочка шейки больна сравнительно незначительно». Измѣненія эти, какъ видно изъ описанія каждаго отдѣльнаго случая, касаются какъ железъ, такъ и промежуточной ткани, причемъ первыя во всѣхъ случаяхъ были умножены и представляли штопорообразныя извилины; нѣкоторыя кромѣ того расширены или содержали эктазіи боковыхъ стѣнокъ и отростки, вдающіеся въ просвѣтъ железы. Измѣненія въ промежуточной ткани въ случаяхъ 1, 2 и 4-мъ состояли въ умноженіи клѣтокъ въ глубокихъ слояхъ, причемъ здѣсь онѣ имѣли коротко-веретенообразную форму, небольшую величину и шли цугами въ разныхъ направленіяхъ; въ поверхностныхъ же слояхъ онѣ имѣли болѣе или менѣе круглую форму, значительно большую величину и напоминали эпителоидныя клѣтки. Кромѣ того мѣстами встрѣчалась гнѣздная инфильтрація мелкими, круглыми клѣтками (лимфоидными?). Въ остальныхъ же 4-хъ случаяхъ измѣненія въ промежуточной ткани, по описанію автора, были такія, какъ обыкновенно при хроническомъ воспаленіи (случаи 5, 6 и 7) или почти отсутствовали (случай 3-й). На основаніи этихъ изслѣдованій авторъ приходитъ къ заключенію, что измѣненія слизистой оболочки тѣла матки при ракѣ влагалищной части и шейки имѣютъ характеръ саркоматознаго перерожденія, которое въ наблюденіяхъ 1, 2 и 4-мъ, достигало уже довольно высокой степени, въ остальныхъ же 4-хъ, хотя и не выступало такъ рѣзко, какъ особенно въ первомъ случаѣ, но все-таки измѣненія эти, по мнѣнію автора, нельзя считать за воспалительныя, а надо принять только за болѣе слабую степень того же саркоматознаго перерожденія, по аналогіи съ первыми.

Hysteropexia abdominalis anterior — пришиваніе матки къ передней брюшной стѣнкѣ — сравнительно очень новая операція. Хотя впервые она и была примѣнена Koeberlé [1]) еще въ 1869 году, но до 80-хъ годовъ была забыта. Вольная Коеberlé страдала сильными, неподдававшимися никакимъ лѣчебнымъ мѣрамъ, запорами, причину которыхъ Koeberlé видѣлъ въ давленіи на прямую кишку загнутой назадъ матки. Больная дошла до такого состоянія, что энергическое вмѣшательство дѣлалось необходимымъ. Въ виду этихъ показаній Koeberlé рѣшился сдѣлать чревосѣченіе и укрѣпить матку въ брюшной ранѣ въ такомъ положеніи, чтобы тѣло ея не могло запрокидываться кзади. Вскрывъ брюшную полость, операторъ удалилъ здоровый яичникъ; полученную ножку, т. е. широкую связку, трубу и lig. ovarii вшилъ въ брюшную рану. Результатъ получился удовлетворительный. Десять лѣтъ спустя Schroeder [2]) произвелъ эту операцію у больной съ загибомъ матки кзади и небольшой кистой яичника, сопровождавшимися, кромѣ того, пляской св. Витта. Удаливъ кисту, онъ пришилъ ножку къ передней брюшной стѣнкѣ. Въ 1880 году L. Tait [3]) произвелъ двѣ операціи, одну въ февралѣ, другую — въ апрѣлѣ мѣсяцѣ. Въ обоихъ случаяхъ дѣло шло о загибахъ кзади; кромѣ того, больныя страдали воспаленіями яичниковъ, не поддававшимися никакимъ другимъ способамъ лѣченія. Операторъ удалилъ воспаленные, нѣсколько увеличенные яичники, приподнялъ матку и при зашиваніи брюшной раны провелъ иглу такъ, что захватилъ часть ткани въ области дна матки и,такимъ образомъ, пришилъ дно матки къ брюшной стѣнкѣ. Въ обоихъ случаяхъ результаты получились удовлетворитель-ные, по крайней мѣрѣ до 1883 г. Въ 1881 г. онъ же въ од-номъ случаѣ упорной retroflexio uteri произвелъ холощеніе ившилъ связку праваго яичника и лѣвую широкую въ рануживота. Этотъ случай цитированъ Sänger’омъ въ Centr. f.Gyn. 1888 г. № 2.

[1] Bullet. de la Société de Chirurgie. 1877, p. 64.

[2] Berl. Klin. Woch. 1878 u I.

[3] L. Tait. The pathology and treatement of diseases of the ovaries. New Jork. 1883 г. стр. 94 и 96.

Положеніе съ приподнятымъ тазомъ въ послѣднее время горячо рекомендуется, какъ существенное облегченіе при производствѣ чревосѣченій по поводу патологическихъ состояній органовъ малаго таза.

Предпославъ краткій историческій очеркъ о примѣненіи сулемы въ акушерской и гинекологической практикѣ, авторъ задается цѣлью обрисовать положеніе сулемы, какъ антисептическаго средства и рѣшить вопросъ: можетъ ли сулема и теперь играть роль антисептическаго средства въ акушерской практикѣ? Суть этого вопроса онъ сводитъ къ тремъ пунктамъ: сулема, какъ одинъ изъ способовъ для безгнилостнаго теченія нормальныхъ и патологическихъ родовъ; сулема, какъ антисептическое средство при послѣродовыхъ заболѣваніяхъ, и сулема, какъ ядовитое средство, дѣйствующее вредно на кровь и ткани родильницъ.

Автору пришлось одновременно видѣть двухъ сестеръ крестьянокъ, обратившихся къ нему за врачебнымъ совѣтомъ по причинѣ неправильнаго развитія половыхъ органовъ.

Изслѣдованіями А. B. Репрева («О вліяніи беременности на обмѣнъ веществъ у животныхъ», дисс., СПБ., 1888) установлено, что беременный организмъ при нормальномъ питаніи, не уменьшая прихода, сокращаетъ въ то-же время свои жизненныя траты и утилизируетъ накопляющійся такимъ образомъ въ его тѣлѣ складочный матеріалъ въ цѣляхъ созиданія плода.

Карлица (ростъ 125 ctm., разстояніе отъ полу до вертлуговъ 72 с., а до передневерхнихъ остей 80 с.) 23 л. Вслѣдствіе паденія въ дѣтствѣ Поттова болѣзнь, въ результатѣ которой кифозъ позвоночника въ лопаточной области съ небольшимъ сколіозомъ въ правую сторону; небольшая четкообразность реберъ, уплощенность правой половины таза и схожденіе реберъ въ направленіи къ колѣннымъ суставамъ. Правая половина тѣла вообще стоитъ нѣсколько ниже лѣвой.

Г-жа С., 28 лѣтъ. Регулы съ 16-ти лѣтъ — неправильны. Замужемъ съ 20 лѣтъ. Рожаетъ 3-й разъ. При вторыхъ родахъ искусственное отдѣленіе послѣда съ безлихорадочнымъ послѣродовымъ теченіемъ. Третьи роды труднѣе, продолжались 3-е сутокъ, ребенокъ умеръ въ асфиксіи. Къ концу 5-хъ сутокъ, т. е. 4-го февраля 1889 г., когда больная попала подъ наблюденіе, шейка закрыта совершенно, матка доходитъ до пупка, плотна, болѣзненна при давленіи. Общее состояніе удовлетворительно, t° 38° R. Горячіе влагалищные души съ карболовой кислотой.

Р. сообщаетъ результаты лѣченія послѣродовыхъ кровотеченій въ клиникѣ проф. А. М. Макѣева тампонаціею матки, для чего примѣнялась, какъ іодоформовая марля, такъ (главнымъ образомъ) и гигроскопическая вата въ формѣ 2—3 тампоновъ величиною съ грецкій орѣхъ, смоченныхъ въ глицериновомъ растворѣ liqu. ferri sesquichlorati (1:3—4).

Авторъ описываетъ весьма интересный и рѣдкій случай внѣматочной беременности, гдѣ было произведено чревосѣченіе съ послѣдующимъ удаленіемъ плоднаго мѣшка.

Авторъ описываетъ слѣдующій рѣдкій случай нахожденія металлическаго инороднаго тѣла въ маткѣ. 18-го мая 1890 года къ нему обратилась женщина, которая 6-го мая, будучи на 3-мъ мѣсяцѣ беременности, съ цѣлью произвести абортъ на корточкахъ ввела себѣ въ матку шпильку. Послѣдовалъ выкидышъ. При изслѣдованіи влагалище свободно и маточный зѣвъ закрытъ. Матка едва увеличена, тѣло ея въ retroversio. Въ переднемъ сводѣ справа ощущается тупой конецъ едва подвижнаго предмета. Зондомъ на мѣстѣ внутренняго маточнаго зѣва наталкиваешься на твердый предметъ, между тѣмъ какъ полость матки выше вверху пуста.

Автору привелось наблюдать крайне рѣдкій случай остраго запрокидыванія назадъ матки съ очень тяжелыми сопутствующими явленіями. Больная 39 лѣтъ отъ роду, размѣры таза нормальны, menses всегда усилены, рожала 9 разъ, выкинула 1 разъ за двѣ недѣли до описываемаго случая. Больную эту авторъ знаетъ давно — послѣ выкидыша матка плохо инвольвировалась, положеніе ея крайне не стойкое: то retroversio, то anteflexio.

Настоящею работою авторъ къ девяти опубликованнымъ профес. Leopold’омъ случаямъ (Volkmann’s Vorträge, № 333) пришиванія ретрофлектированной матки къ передней брюшной стѣнкѣ присоединяетъ десять новыхъ, которые были оперированы въ теченіе 1889 года въ дрезденской поликлиникѣ.

На основаніи теоретическихъ соображеній и выводовъ изъ своей собственной обширной практики авторъ опровергаетъ раздѣляемое многими гинекологами мнѣніе, будто операція укороченія круглыхъ связокъ нарушаетъ нормальное теченіе послѣдующей беременности, вызывая выкидышъ, или же если беременность въ исключительныхъ случаяхъ и достигаетъ конца и наступаютъ роды, то послѣ нихъ связки опять оказываются растянутыми, а матка снова смѣщена кзади, какъ было до операціи. По мнѣнію автора, и то и другое — заблужденіе, основанное на теоретическихъ соображеніяхъ, а не на данныхъ опыта.

Авторъ сообщаетъ результаты своихъ занятій у Brandt’a. Brandt при началѣ лѣченія изслѣдуетъ больныхъ въ стоячемъ положеніи, записываетъ кратко исторію болѣзни, состояніе половыхъ органовъ и назначаетъ ежедневно гимнастику подъ руководствомъ ассистентки. Лѣченіе ведетъ самъ и развѣ иногда присутствующій врачъ.

Если еще и возможны споры относительно частоты рака и міомы матки, вообще, то ужъ сочетаніе рака и міомы большой величины, такой, которая не допускаетъ extirpationis uteri per vaginam, безспорно должно быть признано крайне рѣдкимъ. Тѣмъ болѣе интереснымъ является вопросъ объ оперативномъ пособіи въ случаяхъ этого послѣдняго рода. Extirpatio uteri per vaginam возможно при опухоляхъ величиною, по Schroeder’у и Schaut’у, не болѣе кулака, а по Leopold’у менѣе дѣтской головки. Colpo-laparo-hysterectomia цѣлесообразна тамъ, гдѣ къ комбинированному методу приходится обращаться вслѣдствіе какихъ либо непредвидѣнныхъ случайностей во время производства влагалищной экстирпаціи. Что же касается тѣхъ случаевъ, гдѣ уже до операціи было рѣшено оперировать по комбинированному методу, то тамъ было бы цѣлесообразнѣе и, такъ сказать, антисептичнѣе начинать операцію съ лапаротоміи, т. е. производить не colpo-laparo-hysterectomiam, а наоборотъ, laparo-colpo-kysterectomiam, каковую операцію и произвелъ Н. А. Вельяминовъ въ слѣдующемъ случаѣ.

Въ 1887 году Dr. Keith послалъ къ автору паціентку, страдавшую ракомъ шейки. Діагнозъ былъ внѣ сомнѣнія. Рѣшена была предположенная Keith’омъ возможно высокая ампутація шейки. Къ операціи этой авторъ присоединилъ энергическое прижиганіе каленымъ до-красна желѣзомъ.

При операціи этой имѣется главнымъ образомъ въ виду удаленіе больной Фаллопіевой трубы; яичникъ удаляютъ при этомъ только въ тѣхъ случаяхъ, когда онъ тоже боленъ или когда его невозможно отдѣлить отъ трубы вслѣдствіе сращеній. Операція эта отличается отъ простой оваріотоміи тѣмъ, что при ней находятъ всегда очень обильныя сращенія, различной плотности и дающія при ихъ отдѣленіи иногда громадное кровотеченіе; свѣжія сращенія легко отдѣляются, даютъ большое кровотеченіе, которое само собой скоро прекращается вслѣдствіе спаденія сосудовъ; старыя же сращенія иногда отдѣляются только съ громаднымъ трудомъ, даютъ небольшое кровотеченіе, но которое самостоятельно не останавливается, такъ какъ сосуды въ толстыхъ рубцовыхъ тяжахъ не спадаются, и потому авторъ совѣтуетъ самымъ тщательнымъ образомъ обкалывать и перевязывать ихъ.

Авторъ является поклонникомъ дренажа брюшной полости, если и не шаблонно примѣняемаго послѣ всякаго чревосѣченія, то для извѣстнаго ряда случаевъ. Показаніями для дренажа онъ считаетъ: 1) существованіе мѣстныхъ скопленій крови, разложившихся (инфицированныхъ) или способныхъ разлагаться секретовъ, если обезвреживаніе ихъ превышаетъ всасывательную способность брюшины, мѣстно или вообще пониженную; 2) возможность послѣдовательнаго накопленія секретовъ, разложеніе (инфекція) и всасываніе которыхъ заставляетъ опасаться септической интоксикаціи; 3) опасеніе вскрытія полыхъ органовъ съ не безразличнымъ содержимымъ (мочевой пузырь, кишка); 4) необходимость обособить болѣе значительныя, обильно сецернирующія полостныя раны отъ остальной брюшной полости.

Сращенія кишекъ и сальника послѣ чревосѣченій, главнымъ образомъ, съ брюшной раной — явленіе частое, доказываемое цѣлымъ рядомъ клиническихъ наблюденій при повторныхъ чревосѣченіяхъ у однихъ и тѣхъ-же субъектовъ. Между тѣмъ вопросъ о причинахъ подобнаго явленія, не смотря даже на попытки экспериментальнаго его разрѣшенія (Sänger, Dembowski, Kelterborn), остается до сихъ поръ открытымъ. По мнѣнію послѣдняго изъ названныхъ авторовъ, главной причиной сращеній въ брюшной полости послѣ чревосѣченій является инфекція, приращенія-же сальника къ средней линіи обусловливаются выхожденіемъ воздуха и мѣстнымъ воспалительнымь процессомъ; далѣе — слущиваніе эпителія и рубцы брюшины въ неосложненныхъ случаяхъ не даютъ сращеній, лигатуры въ брюшной полости большею частью тоже не служатъ причиной сращеній, а выказываютъ наклонность инкапсулироваться.

Дрезденъ. Клиника проф. Leopold’a. Въ первый разъ посѣтилъ я эту клинику 24 декабря 1890 года (5 января 91 года) и въ тотъ же день видѣлъ слѣдующія операціи.