Том 9, № 7-8 (1895)

Опухоли яичниковъ вообще и дермоиды въ частности не особенно рѣдко осложняютъ нормальную беременность, причиняя послѣдней большія или меньшія неудобства.

Всѣ опухоли яичниковъ, за исключеніемъ дермоидныхъ, отличаясь относительно большими размѣрами, говоря вообще и за исключеніемъ очень объемистыхъ опухолей, менѣе мѣшаютъ развитію беременности и особенно теченію родовъ, такъ какъ эти опухоли имѣютъ наклонность рости вверхъ въ брюшную полость, удаляясь, такимъ образомъ, изъ полости малаго таза.

Точной статистики злокачественныхъ новообразованій яичниковъ пока, къ сожалѣнію, мы не имѣемъ. Вирховъ, напримѣръ, того мнѣнія, что онѣ довольно рѣдки. У Шредера на 600 случаевъ новообразованій яичниковъ насчитывается только 10 случаевъ злокачественныхъ, слѣдовательно нѣсколько больше 1%. Wert по отношенію къ кистамъ яичника опредѣляетъ частоту плотныхъ новообразованій въ 5%. Spencer Wells первоначально въ 1,72%, впослѣдствіи еще меньше 1,2%. Leopold [1]), отъ болѣе отдаленнаго времени, насчитываетъ только 8 случаевъ злокачественныхъ новообразованій яичниковъ: 4 случая Spencer Wélls’а, изъ нихъ два со смертельнымъ исходомъ, два случая Spiegelberg’а, оба со смертельнымъ исходомъ, одинъ случай Buren’а съ выздоровленіемъ и одинъ сельскаго врача, больная котораго умерла отъ колляпса, вскорѣ послѣ операціи. Если и допустить, что случаи злокачественныхъ новообразованій яичниковъ довольно рѣдки, то все таки, судя по новѣйшимъ сообщеніямъ, нельзя утверждать, чтобы рѣдкость эта была бы въ такой мѣрѣ, въ какой ее оцѣниваютъ только что приведенные авторы болѣе отдаленнаго времени.

Описано три случая: 1) Многорожавшая, 28 лѣтъ. Выкидышъ на 4 мѣсяцѣ беременности, при воспаленіи легкаго, послѣ трясской ѣзды. Послѣдъ съ трудомъ отдѣленъ на другой день. Небольшой кусокъ его не могъ быть отдѣленъ ни пальцами, ни ложкой; онъ выдѣлился при промываніи матки на 5 день. При явленіяхъ эндометрита смерть на 20 день.

Крестьянка 35 лѣтъ, родила дважды. Четыре года назадъ она, будучи беременной, перенесла какую-то горячечную болѣзнь, спустя нѣкоторое время послѣ которой у нея началъ изъ половыхъ органовъ выдѣляться гной, а затѣмъ и косточки, что продолжается въ теченіе всѣхъ этихъ четырехъ лѣтъ. Больная ― истощена, временами лихорадитъ. Дно матки пальца на 4—5 выше лобка; матка въ перегибѣ назадъ, подвижна; при давленіи на нее въ ней ощущается хрустъ. Придатки и околоматочныя пространства здоровы.

Эта лѣчебница подаетъ помощь и гинекологическимъ больнымъ. За отчетное время въ ея амбулаторіи было сдѣлано 717 операцій и въ томъ числѣ гинекологическихъ 17 (discisio coli uteri 2, excisio condylomatum 11, удаленіе полипа шейки 3 и удаленіе рака шейки 1).

Родильный домъ располагаетъ шестью штатными кроватями, но подаетъ помощь числу женщинъ большему, чѣмъ число, соотвѣтствующее помѣщенію. При домѣ имѣется повивальная школа. Въ 1892 году оказана помощь 366 женщинамъ, изъ которыхъ каждая въ среднемъ провела въ домѣ 6, 3 сутокъ. Наичаще были крестьянки, мѣщанки, солдатки, по занятіямъ прислуга и портнихи. Замужнихъ было 71,6%; незамужнихъ 28,4%. Первородящія составили 31,6%. Срочныхъ родовъ было 307. Двойней 4. Отношеніе числа мальчиковъ къ числу дѣвочекъ=1,1:1. Мертворожденныя составили 5,3%.

Въ противуположность Sänger’у, авторъ заявляетъ, что лѣчить гоноррею у женщинъ нужно энергично въ остромъ періодѣ болѣзни, не ограничиваясь однимъ абсолютнымъ покоемъ больной въ постели. Это лѣченіе должно быть направлено на внутренюю поверхность матки, играющую важную роль въ дѣлѣ воспріятія и распространенія перелойной заразы. Изъ массы средствъ, подходящихъ для такого лѣченія, авторъ выбралъ алюмнолъ, въ виду его свойства, не разрушая тканей, глубоко проникать въ толщу ихъ.

Авторъ указываетъ на отсутствіе въ нѣкоторыхъ случаяхъ разрывовъ матки такихъ припадковъ, которые обыкновенно считаются кардинальными. Въ его случаѣ, у второродящей, 37 лѣтъ, (первые роды 10 лѣтъ назадъ), срочные роды протекали съ слабыми болями, поступательное движеніе предлежащей части (головки), шло довольно быстро и легко; кольцо сокращенія выражено не было.

Замужняя и бездѣтная. Мѣсячныхъ ни разу не имѣла, но разъ въ мѣсяцъ обычное у нея шелушеніе надкожицы всего тѣла усиливалось, причемъ болѣла голова въ теченіи 3—4 дней. Половыя сношенія всегда были безразличны.

На основаніи одного собственнаго наблюденія, въ которомъ выворотъ образовался безъ всякаго внѣшняго насилія, а также ста случаевъ, собранныхъ изъ литературы послѣднихъ лѣтъ, авторъ приходитъ къ тому заключенію, что самостоятельный выворотъ вовсе не такъ рѣдокъ, какъ это привыкли думать, а что онъ наоборотъ наблюдается чаще, чѣмъ насильственный.

У 44 лѣтней, VI para, у которой всѣ прежніе роды вслѣдствіе узкости таза оканчивались помощью искусства, былъ сдѣланъ, 13 часовъ послѣ отхода обильныхъ водъ, поворотъ на ножки при неполномъ раскрытіи зѣва и слабыхъ боляхъ. Въ тотъ самый моментъ, когда колѣно показалось у наружныхъ половыхъ частей, Sch. услышалъ своеобразные звуки, исходящіе изъ матки. Выпустивъ изъ рукъ ножку, онъ сталъ прислушиваться приложивъ ухо къ маткѣ; звуковъ онъ однако больше не разслышалъ, но зато одновременно съ правильными сердечными тонами явственно ощущалъ дыхательныя движенія плода.

1) Сильно истощенная многорожавшая, у которой послѣднія регулы были 8 мѣсяцевъ тому назадъ, жалуется на боли, и въ послѣднее время на кровотеченіе. Вслѣдствіе неопредѣленнаго характера ощущаемой въ животѣ опухоли, діагнозъ колеблется между missed labour и gravidatas extrauterina. Зондированіе матки, которая оказалась пустою, разрѣшаетъ сомнѣніе. Но раньше, чѣмъ послѣдовало согласіе, тѣмъ временемъ сильно лихорадившей больной, на предлагаемое оперативное вмѣшательство, черезъ небольшое отверстіе во влагалищѣ стала просачиваться вонючая окоплодная жидкость. Расширивъ это отверстіе, приступили къ извлеченію содержимаго плоднаго мѣшка, которое окончилось не сразу, а длилось съ промежутками нѣсколько дней. Выздоровленіе.

Наблюденные авторомъ въ клиникѣ Schauta случаи tetynia заслуживаютъ особаго вниманія главнымъ образомъ потому, что въ этихъ случаяхъ на сцену выступаетъ новый, до сихъ поръ еще не описанный симптомъ: дѣло именно въ томъ, что въ обоихъ случаяхъ тоническія судороги или гиперэстезія въ пальцахъ появлялись всякій разъ при произвольныхъ или искусственно вызванныхъ маточныхъ сокращеніяхъ.

Результаты, достигнутые въ Будапештской клиникѣ, наглядно показываютъ, что, если гигіеническіе и фармацевтическіе пріемы оказываютъ благотворное дѣйствіе на остеомаляцію, то кастраціи во всякомъ случаѣ принадлежитъ пальма первенства въ ряду терапевтическихъ пріемовъ, такъ какъ при помощи этой операціи излѣчиваются даже такіе случаи, которые не поддаются дѣйствію другихъ средствъ.     

Передавъ исторію болѣзни 6 случаевъ остеомаляціи, при которыхъ была произведена кастрація (въ 5 случаяхъ), resp. операція Porro (въ 1 случаѣ), авторъ пытается бросить нѣкоторый свѣтъ на этіологію, патогенезъ и терапію этого страданія.

Авторъ не нашелъ въ литературѣ описанія случая этой, такъ называемой, круглой разъѣдающей язвы Clarke, наблюдавшагося у живой женщины. Его случай касается 37 лѣтней, рожавшей, женщины, заболѣвшей годъ назадъ бѣлями и болью при мочеиспусканіи. Авторъ нашелъ у нея припуханіе и болѣзненность отверстія мочеиспускательнаго канала и передняго края входа во влагалище.

Н. произвелъ измѣреніе температуры у 100 новорожденныхъ въ теченіе декабря 1894 и января 1895 г. въ школѣ для повивальныхъ бабокъ въ Данцигѣ. Температура измѣрялась in recto 2 раза въ день, въ подозрительныхъ-же случаяхъ до 3—4 разъ въ различное время дня. Обыкновенно измѣренія производились начиная съ 3-го дня.

Авторъ приводитъ мнѣнія нѣкоторыхъ авторовъ, указывающихъ на непримѣнимость способа Schultze, для оживленія ребенка при переломахъ ключицы, тяжеломъ вѣсѣ ребенка и проч. К. присоединяется къ мнѣнію Schultze, что даже и при этихъ условіяхъ осторожныя, lege artis выполненныя качанiя по Schultze не вредятъ ребенку, сопровождаясь обычнымъ быстрымъ устраненіемъ асфиксіи. Два случая подобнаго рода подробно описываются имъ.

На основаніи своихъ наблюденій авторъ приходитъ къ заключенію. что таковая дѣйствительно существуетъ. На 750 родовъ въ клиникѣ Брауна (Вѣна) онъ наблюдалъ эти явленія 7 разъ какъ у перво-, такъ и у многорождавшихъ. Изъ нихъ 3 раза во время родовъ и 4 въ теченіи послѣднихъ мѣсяцевъ беременности.

Большая злокачественная опухоль печени, нижнимъ отрѣзкомъ лежавшая въ маломъ тазу.

При изслѣдованіи per vaginam матка не могла быть точно опредѣлена, равно не могли доказать отсутствіе связи между маткой и опухолью.

Попытки приживить мочеточникъ къ мочевому пузырю дѣлались уже давно и много разъ, но всегда съ не успѣхомъ; только въ послѣднее время Büdinger’y удалось въ 2-хъ случаяхъ получить благопріятный исходъ въ опытахъ на собакахъ, а Мауо сообщаетъ даже о подобной операціи на человѣкѣ, тѣмъ не менѣе при ближайшемъ разборѣ случай Мауо не можетъ быть признаннымъ относящимся къ этой категоріи.

Авторъ сообщаетъ два случая рака влагалища, оперированныхъ имъ по способу, сходному съ описаннымъ Олъсгаузеномъ (См. Журналъ Акушерства и Женскихъ болѣзней, январь, 1895 г.).

Авторъ сообщаетъ случай нахожденія сахара въ околоплодной жидкости діабетической больной. Состояніе ея въ послѣдніе дни беременности рѣзко ухудшилось, при чемъ одновременно было замѣчено довольно быстрое увеличеніе живота. Во время родовъ было выпущено при искусственномъ разрывѣ пузыря 4000,0 околоплодной жидкости, которая содержала 0,3% сахара.

Теченіе и терапія даннаго случая настолько интересны, что я позволю себѣ дать подробный рефератъ его. 30 лѣтняя, перворождающая, доставлена въ клинику въ безсознательномъ состояніи. По словамъ родственниковъ она имѣла въ теченіи послѣднихъ 2 часовъ 2 судорожныхъ припадка. Вскорѣ по прибытіи наступилъ новый — 3-й припадокъ судорогъ, 5 минутной продолжительности, характерныхъ для эклампсіи. Частота пульса около 120 въ минуту, сильные трахеальные хрипы, пѣна у рта, глубокій ціанозъ, сопорозное состояніе. Спустя нѣкоторое время состояніе нѣсколько улучшилось. Пульсъ 96 ударовъ, дыханіе 36 въ минуту—поверхностное. Катетеромъ выпущено 30 ccm. концентрированной, темно-коричневой мочи, содержавшей 9‰, по Essbach’y, бѣлка, а въ осадкѣ имѣвшей многочисленные зернистые и эпителіальные цилиндры.

Авторъ не могъ найти въ литературѣ случая, подобнаго описанному имъ. Если и наблюдалось раньше крайне рѣдко закрытіе просвѣта кишечника отъ давленія оваріальной кистой, то это происходило лишь при перекручиваніи ножки послѣдней.

Въ двухъ случаяхъ внѣматочной беременности первыхъ 2-хъ мѣсяцевъ, D. съ полнымъ успѣхомъ примѣнилъ свой методъ влагалищной келіотоміи. Послѣопераціонный періодъ протекалъ въ высокой степени благопріятно, первая больная могла встать на 11-й день, на 12-й была демонстрирована обществу врачей и на 13-й выписана въ прекрасномъ состояніи. 2-я больная встала на 9-й день и выписана здоровой на 12-й день.

Приводя довольно подробный обзоръ литературы по этому вопросу, авторъ приходитъ къ заключенію, что кисты въ существѣ матки могутъ быть двоякого происхожденія: или какъ ретенціонныя образованія изъ железъ слизистой оболочки матки, или-же развиваются изъ остатковъ Вольфовыхъ ходовъ. Кромѣ того, сходныя образованія наблюдались при двойной полости матки, если въ одной половинѣ имѣлась атрезія и въ ней скоплялась жидкость (hydrometra или haematometra).

Не приводя никакихъ новыхъ фактовъ и данныхъ, W. въ короткой (и не совсѣмъ точной) замѣткѣ полемизируетъ съ Menge, сопоставляя данныя, полученныя различными авторами, работавшими въ этомъ направленіи. Онъ констатируетъ разногласіе изслѣдователей, какъ по вопросу о содержаніи бактерій въ шейкбеременныхъ и не беременныхъ, такъ и о содержаніи въ половомъ каналѣ патогенныхъ микробовъ.

Авторъ на основаніи многочисленныхъ и продолжительныхъ наблюденій высказывается въ пользу лѣченія внутриматочными пессаріями такихъ загибовъ матки впередъ, гдѣ имѣется лишь разслабленіе маточной ткани (безъ какихъ либо воспалительныхъ явленій какъ въ маткѣ, такъ и въ ея окружности), и гдѣ обыкновенно каналъ шейки представляется достаточно широкимъ.

33-лѣтняя, истощенная работница прислана однимъ докторомъ въ госпиталь, съ діагнозомъ внѣматочной беременности, 25/іх 93 г. Предыдущіе роды были у ней 13 лѣтъ назадъ, 3 года назадъ у ней былъ выкидышъ на 5 мѣсяцѣ, послѣдніе регулы въ апрѣлѣ 93. Въ маѣ у ней появились боли въ животѣ съ легкимъ кровотеченіемъ; затѣмъ у ней были тошноты по утрамъ, набуханіе грудей. Въ августѣ — второй приступъ болей, пролежала около недѣли въ постели. Cullingworth, отрицая у ней внѣматочную беременность, продержалъ ее въ больницѣ до успокоенія болей и 18/х отпустилъ ее домой. 5/I 94 у ней появились боли въ родѣ схватокъ со рвотою. Матка ощупывалась не увеличенною, безъ всякихъ выдѣленій изъ нея, опухоль въ животѣ съ явственными движеніями и сердцебіеніемъ плода. 13/I больная вновь поступила въ больницу.

Означенный вопросъ былъ обсуждаемъ на годичномъ собраніи Американскаго Гинекологическаго Общества, 29—31 мая 1894 г. и большинство членовъ высказалось противъ этой операціи.

Такъ какъ экстирпація матки, дѣлая женщину безполой, дурно вліяетъ на ея психику, то Dudley предпочитаетъ вырѣзать изъ матки только одну опухоль, міому.

D-r Reinolds (Boston) возбудилъ этотъ вопросъ на 19 годичномъ засѣданіи Американскаго Гинекологическаго Общества. В. совѣтуетъ при обыкновенныхъ условіяхъ, т. е. при переднихъ видахъ и необходимости ускорить роды, послѣ истеченія водъ — анестезировать роженицу и произвесть сгибаніе головки, при заднихъ видахъ — поворотъ на ножки; при невозможности поворота или сгибанія головки—щипцы, даже при заднихъ видахъ.

Dr Davis сообщилъ о трехъ случаяхъ рвоты беременныхъ, кончившихся летально. Въ первомъ изъ нихъ беременная болѣла гастрическими разстройствами до беременности; рвоты были у ней безпрерывныя и очень истощили ее. Она умерла на 2 мѣсяцѣ беременности. Передъ смертью у ней появилась пятнистая сыпь въ видѣ петехій. Во второмъ случаѣ сильныя тошноты и рвоты наступили на 3 недѣлѣ беременности съ сильною болью и отрыжками, мѣстно: prolapsus и anteflexio uteri. Обычное лѣченіе. На 14 недѣлѣ антефлексированная матка оказалась дномъ ущемленною позади лобка; исправленіе не уменьшило рвоты. Расширеніе шейки сопровождалось незначительнымъ улучшеніемъ. Рѣшено произвесть опорожненіе матки, что и было сдѣлано безъ труда и съ незначительнымъ кровотеченіемъ. Больная однако вскорѣ умерла. Вскрытіе показало, что ткань маточной шейки была ненормально тверда (фиброзной); матка, яичники и трубы были нормальны; кровь была жидкою, жировое перерожденіе сердца. Въ третьемъ случаѣ больная, кромѣ тошноты и рвоты, страдала сильною болью въ подложечной области и рвоты имѣли кофейный цвѣтъ. Все возможное было сдѣлано, но ничто не помогло: больная умерла.

1) Врожденная киста, исходившая изъ позвоночника, какъ препятствіе къ родамъ. У 30-лѣтней, І-роженицы, головка ребенка опустилась въ полость таза, шейка раскрылась, но, не смотря на хорошія схватки, роды затянулись. Обслѣдуя пальцемъ тазъ роженицы для выясненія себѣ причины остановки родовъ, Mueller ощупалъ въ нижней части крестцовой полости флюктуирующую опухоль, величиною съ куриное яйцо. Д-ръ М.. провѣрилъ результатъ изслѣдованія per rectum и нашелъ болѣе удобнымъ проколоть опухоль пробнымъ троакаромъ со стороны прямой кишки. Въ выпущенной изъ опухоли жидкости свѣтлаго, соломеннаго цвѣта оказались эпителіальныя, цилиндрическія клѣтки, указывающія, что киста была врожденная (Eulenburg’а) и сообщавшаяся съ полостью позвоночника плода. Роды окончены щипцами, съ большимъ усиліемъ въ теченіи получаса. Послѣродовой періодъ прошелъ хорошо.

28-лѣтняя женщина, рожавшая 6 разъ, болѣла, въ январѣ 1891 г., тифомъ съ сильнымъ кишечнымъ кровотеченіемъ въ февралѣ; послѣ чего она не поправилась здоровьемъ до операціи. 21/IV 91 г., у нея впервые діагносцирована опухоль до 4-хъ дюймовъ толщины и столько же надъ лобкомъ.

О происхожденіи панофтальмита у родильницъ вообще мало извѣстно; даже такіе ученые какъ Playfair и Garrigues излагаютъ въ своихъ учебникахъ, будто болѣзнь, начинаясь съ конъюнктивы, проникаетъ вглубь, прободая стекловидное тѣло и роговую оболочку.

Въ первомъ случаѣ, у 21-лѣтней женщины, молоко начало выдѣляться изъ грудей со 2 дня послѣ родовъ и въ такомъ огромномъ количествѣ, что она постоянно была мокрою. Всевозможныя средства не помогали въ первые три мѣсяца: белладона, іодистый калій, эрготинъ и т. п. Болѣе другихъ средствъ помогли: сжиманіе грудей и антипиримъ съ опіемъ; послѣдніе Smith назначилъ въ концѣ 3-го мѣсяца. Отдѣленіе молока уменьшилось сразу, повидимому, безъ всякаго вліянія лѣченія. Количество молока, измѣрявшееся въ теченіи нѣсколькихъ дней, оказалось равнымъ ¹/₂ галлону (2 фунта?) + то, что высасывалъ ребенокъ.

Изъ обширнаго, прекрасно обработаннаго отчета я приведу только немногіе отдѣлы его, излагающіе новые способы, хотя и другіе отдѣлы очень интересны.

Случай 1-й. 28 л., дольчатые фиброиды, выдающіеся изъ обѣихъ сторонъ матки. Изсѣченіе опухоли съ частью мышечныхъ волоконъ матки со вскрытіемъ полости ея, оставшіяся части матки сшиты, безъ дренажа, выздоровленіе. Впослѣдствіи наступила беременность, окончившаяся благополучнымъ разрѣшеніемъ.

Mistriss Scharlieb произвела 64 лапаротомій, 20 изъ нихъ— ради міомъ, составляютъ предметъ ея доклада. Изъ этихъ 20 въ 6 случаяхъ удалены придатки ради остановки кровотеченій, въ 13 — удалены опухоль, матка и придатки и въ 1—только опухоль. Первыя 6 выздоровѣли, кровотеченіе остановилось у 5; изъ остальныхъ 14 двѣ умерли отъ шока и 1 отъ септическаго процесса.

Dr. Dorsett оспариваетъ у другихъ честь перваго примѣненія названнаго способа, ссылаясь на производство имъ этой операціи еще 1889 г., о чемъ онъ сообщилъ медицинскому обществу въ St.-Louis 17/V 1890 г. и что было опубликовано имъ въ St.-Louis Courrier of Medecine въ томъ же году.

Названная аномалія наблюдалась у 2-хъ сестеръ, почему Ballantine допускаетъ, что она была у нихъ врожденною.

Съ января 1892 г. д-ръ Warral произвелъ шесть операцій удаленія матки съ благополучнымъ исходомъ. Возрасть больныхъ былъ: 17, 32, 38, 39, 43 и 52 года. Одна была незамужняя, остальныя многорожавшія; кровотеченія до операціи продолжались въ теченіи многихъ мѣсяцевъ у 5 и только у одной—3 года. Мѣсто пораженія было: тѣло матки въ 3-хъ, шейка въ 2-хъ, влагалищная порція въ 1-мъ случаѣ; въ послѣднемъ ракъ перешелъ на заднюю стѣнку влагалища, а въ 2-хъ случаяхъ рака шейки—пораженіе распространялось снаружи на параметріумъ, снутри, по слизистой оболочкѣ, на тѣло матки.