№ 4 (2020)

Реабилитация репродуктивной функции у онкологических пациентов является комплексной и неуклонно растущей проблемой современной медицины. Если для некоторых наиболее часто встречающихся у женщин репродуктивного возраста онкологических заболеваний в ряде стран разработаны клинические рекомендации и определена тактика ведения больных, то наличие опухоли головного мозга является наиболее нерешенной проблемой в контексте возможностей сохранения и реабилитации репродуктивной функции пациентов, что обуславливает необходимость тщательного изучения проблемы и поиска методов ее решения.

Цель. В обзоре представлены современные данные об анализе метаболомного профиля фолликулярной жидкости и сред культивирования эмбрионов у пациенток с наружным генитальным эндометриозом и о возможном использовании ряда метаболитов в качестве маркеров успешной имплантации. Материалы и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10лет. Результаты. Фолликулярная жидкость и среды культивирования эмбрионов различных стадий развития являются уникальными объектами исследования, так как несут в себе информацию об особенностях метаболической активности ооцитов и эмбрионов. Данные исследования позволят выявить и внедрить дополнительные методы селективного отбора эмбриона, что улучшит исходы, в том числе у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Заключение. Дальнейшие исследования и оценка составляющих фолликулярной жидкости и сред культивирования эмбрионов пациенток с наружным генитальным эндометриозом являются перспективными направлениями в поиске маркеров успешной имплантации эмбриона с последующим развитием клинической беременности и рождением здорового ребенка. Научно обоснованные данные о составе фолликулярной жидкости и сред культивирования могут позволить разработать дополнительный неинвазивный способ выбора эмбриона для селективного переноса и создать алгоритм индивидуального ведения женщин с наружным генитальным эндометриозом в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Увеличение частоты бесплодного брака в экономически развитых странах вызвало интенсивное развитие программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Необходимо отметить, что к настоящему времени более 23% программ ВРТ проводится женщинам в возрасте 40 лет и старше. При этом эффективность методов ВРТ с использованием аутологичных ооцитов (АО) у этой возрастной категории пациенток составляет около 10%, а для женщин 45 лет и старше значение данного показателя снижается до 1% и менее. В течение последних 15 лет число циклов ВРТ с использованием донорских ооцитов (ДО) неуклонно увеличивается. Наиболее частыми осложнениями гестации после циклов с ДО являются преждевременные роды, гипертензивные расстройства и преэклампсия. В последние годы в литературе появляются данные о том, что частота акушерских осложнений выше у пациенток с ДО по сравнению с пациентками с АО, даже после учета конфаундеров. То есть использование ДО является самостоятельным фактором риска акушерских осложнений. В данном обзоре литературы представлены современные представления об акушерских и неонатальных исходах циклов ВРТ с ДО.

Цель. Определить наиболее эффективный способ достижения беременности у пациенток, имеющих начальные формы рака эндометрия в анамнезе. Материалы и методы. 77 женщин репродуктивного возраста, обратившихся с целью реализации репродуктивной функции после достижения ремиссии основного заболевания или с целью предварительного забора и криоконсервации репродуктивного материала перед началом лечения. Среди них - 48 женщин, больных раком тела матки I стадии (I группа), и 29 - с атипической гиперплазией эндометрия (II группа). Результаты. Показано, что 17 (35,4%) женщин I группы и 6 (20,7%) женщин II группы имеют синдром поликистозных яичников с выраженными эндокринно-метаболическими нарушениями. Продемонстрировано отсутствие единых подходов к консультированию и лечению пациенток данных групп, а также выявлен высокий процент рецидивирования заболевания. Показана необходимость предварительной криоконсервации репродуктивного материала вследствие меньшего числа и худшего качества ооцитов/эмбрионов, полученных после завершения лечения онкологического заболевания. Низкая частота наступления беременности - 21,7% на попытку, вероятно, связана с нарушением имплантационных свойств эндометрия после завершения лечения с использованием левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы. Заключение. В настоящем исследовании в программах ЭКО наступило 15 беременностей из 69 проведенных попыток лечения (21,7% на попытку переноса). Низкая частота наступления беременности и вопросы, возникшие в процессе проведения лечения, обуславливают необходимость накопления материала и дальнейших исследований.

Цель. Изучить возможность применения технологии дозревания яйцеклеток в условиях in vitro (IVM) в качестве метода сохранения фертильности у пациенток с диагностированным во время беременности онкологическим заболеванием. Материалы и методы. Овариэктомия была произведена в 3 случаях: в 2 - одновременно с кесаревым сечением и в одном - во время плановой хирургической операции. Незрелые ооцит-кумулюсные комплексы извлекались из мозгового слоя яичника, дозревали в условиях in vitro в течение 48-72 часов. Все зрелые ооциты были витрифицированы. Оценивали процент дозревших ооцитов, процент дегенеративных ооцитов и количество криоконсервированных яйцеклеток. Результаты. Во всех трех случаях у пациенток с диагностированным во время беременности онкологическим заболеванием ооцит-кумулюсные комплексы были получены. У первой пациентки было выделено 6 ооцит-кумулюсных комплексов, у второй - 20 и у третьей - 24. Процент дозревших яйцеклеток составил 33,3%, 30% и 54,2%, в результате чего удалось витрифицировать 2, 6 и 12 ооцитов соответственно. Заключение. Ооцит-кумулюсные комплексы могут быть успешно выделены из мозгового слоя яичника после его удаления у беременных женщин во время кесарева сечения или плановой операции. Такие яйцеклетки имеют потенциал к дозреванию в условиях in vitro и могут быть витрифицированы или использованы для проведения программы экстракорпорального оплодотворения для сохранения фертильности.

Цель. Оценка состава микроорганизмов полости матки у женщин с хроническим эндометритом (ХЭ) и идиопатическим бесплодием. Материалы и методы. 145 женщинам репродуктивного возраста с идиопатическим бесплодием была произведена гистероскопия, иммуногистохимическое (ИГХ) исследование на наличие ХЭ и микробиологическое (тест Фемофлор 16 и Фемофлор Скрин, «ДНК-технология», Москва) исследование биоптата эндометрия. Результаты. ХЭ выявлен у 113 (77,9%) пациенток. Наиболее часто в полости матки выявлены следующие микроорганизмы: лактобациллы (66,21%), стафилококки (44,83%), микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (22,1%), Ureaplasma spр. (19,3%), Streptococcus spp. (15,2%), Gardnerella vaginalis (11,03%), Atopobium vaginae (10,34%). Наличие уреаплазмы увеличивало риск развития ХЭ в 4,5 раза (ОШ=4,483; 95% ДИ 1,003-20,029), персистенция Atopobium vaginae и Staphylococcus spp. - в 7 раз (ОШ=6,959; 95% ДИ0,856-56,602) и 2,5 раза (ОШ=2,5; 95% ДИ 1,034-6,043) соответственно. Заключение. Риск развития ХЭ увеличивается при персистенции некоторых микроорганизмов в полости матки.

Цель исследования: сравнить эффективность применения препарата гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) и аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (ПОТр), в подготовке пациенток с «тонким» эндометрием в программах переноса размороженных эмбрионов. Материалы и методы. Было проведено проспективное когортное исследование, в которое вошли 58 пациенток с «тонким» эндометрием. В группу с применением ПОТр вошли 37 пациенток, а в группу с применением Г-КСФ - 21 пациентка. Все пациентки получали циклическую гормональную терапию (ЦГТ), в дополнение к которой пациенткам в группе с ПОТр внутриматочно вводилась аутологичная ПОТр на 8-9, 10-11 и 12-13-й дни менструального цикла, а пациенткам в группе с Г-КСФ - рекомбинантный препарат Г-КСФ на 5-6 и 12-13-й дни менструального цикла. Первичной конечной точкой исследования было увеличение толщины эндометрия более 7 мм в день переноса эмбриона, вторичной конечной точкой - частота наступления беременности. Результаты. Толщина эндометрия более 7 мм в день переноса эмбриона в группе с ПОТр была у 26 (70,27%) пациенток, а в группе с Г-КСФ - у 13 (61,9%) пациенток, различия статистически не значимы (р=0,515). Средняя толщина эндометрия в день переноса эмбриона в группе с ПОТр была 7,79 (1,42) мм, а в группе с Г-КСФ - 7,21 (1,42) мм, разница статистически не значима (р=0,146). В группе с ПОТр перенос эмбриона произведен 31 (83,78%) пациентке, а в группе с Г-КСФ - 12 (57,14%) пациенткам, разница статистически значима (р=0,026). Беременность наступила у 16 (51,61%) пациенток в группе с ПОТр, а в группе с Г-КСФ - у 4 (33,33%) пациенток, разница статистически не значима (р=0,282). Заключение. В нашем исследовании мы не выявили статистически значимых различий ни в увеличении толщины эндометрия, ни в частоте наступления беременности между двумя группами. Для выявления различий эффективности применения Г-КСФ и ПОТр следует провести дальнейшие исследования.

Цель. Оценить овариальный резерв на основании показателя антимюллерова гормона - основного маркера овариального резерва у пациенток с ревматоидным артритом (РА) и бесплодием, получавших и не получавших терапию метотрексатом (МТХ). Материалы и методы. В наблюдательное исследование были включены 72 пациентки с бесплодием, из которых 32 - больные РА, составившие основную группу, и 40 пациенток с бесплодием группы сравнения. Больные РА были стратифицированы на подгруппы в зависимости от наличия терапии МТХ. Оценивали влияние длительности и степени активности РА, а также длительности, дозы и возраста начала приема МТХ на уровень АМГ. Результаты. Было показано статистически значимое снижение уровня АМГ у больных РА при сравнении с пациентками с бесплодием, а терапия МТХ была ассоциирована со снижением овариального резерва. Не было получено статистически значимой разницы в уровне АМГ в зависимости от длительности и степени активности основного заболевания, а также суммарной дозы и длительности терапии МТХ. Выводы. Пациентки с РА имеют более низкие показатели АМГ. Прием МТХ ассоциируется с более выраженным снижением уровня АМГ. Возраст начала приема препарата отрицательно коррелирует со значением АМГ.

Цель. Изучить содержание митохондриальной ДНК(мтДНК) в образцах спермы ВИЧ-инфицированных мужчин, принимающих антиретровирусную терапию (АРВТ). Материалы и методы. Проведено проспективное клиническое исследование 190 мужчин, которые обратились для оценки фертильности и реализации репродуктивной функции. Основную группу исследования составили 94 ВИЧ-инфицированных мужчины, контрольную - 96 пациентов без ВИЧ-инфекции. Количественная оценка мтДНК, лишенной делеций (mtDNAdel-), тотальной мтДНК (mtDNAtotal) и их соотношения (mtDNAtotal/mtDNAdel-) проведена в 58 и 96 образцах спермы соответственно с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени. Результаты. Медиана возраста ВИЧ-инфицированных мужчин составила 37 лет (33;39), «стаж» заболевания - 5 лет (2;11 лет). Медиана продолжительности приема АРВТ - 2 года (1;5 лет). Количество мтДНК, лишенной делеций (1,9 (0,9;5,9) и 2,4 (1,9;5,6) относительных единиц (о.е.); р=0,54), уровень тотальной мтДНК(5,4 (3,7;9,8) и 5,5(3,5;8,2) о.е.;р=0,62) и соотношение mtDNAtotal/ mtDNAdel- (2,4 (1,5;3,9) и 1,9 (1,3;3,0), р=0,09)) были сопоставимы между группами. В группе тяжелой патологии спермы была обнаружена отрицательная корреляция между длительностью АРВТ и копийностью тотальной мтДНК (r=-0,627; р=0,01), а также длительностью АРВТ и уровнем мтДНК, лишенной делеций (r=-0,542; р=0,04). Выраженная отрицательная корреляция была выявлена между уровнем CD4+ и соотношением mtDNAtotal/mtDNAdel- (r=-0,629; р=0,03). Заключение. Не было выявлено существенных различий в копийности мтДНК в сперматозоидах у мужчин с ВИЧ-инфекцией по сравнению с контрольной группой. У ВИЧ-инфицированных пациентов с выраженной патологией спермы уровни тотальной мтДНК и мтДНК, лишенной делеций, имели обратную зависимость от длительности АРВТ, а содержание мтДНК с делециями отрицательно коррелировало с состоянием иммунной системы.

Цель. Оценить исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в зависимости от молекулярно-генетических профилей дифференциально экспрессируемых генов эндометрия. Материалы и методы. В исследование включены 104 пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, которым была произведена пайпель-биопсия эндометрия в естественном цикле в период «окна имплантации» в цикле перед переносом эмбрионов. Проведено гистологическое и молекулярногенетическое исследование генов в образцах эндометрия методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией. После переноса размороженных эмбрионов в полость матки были проанализированы результаты исходов программ ВРТ. Результаты. Установлена зависимость исходов программ ВРТ от экспрессионного «портрета» эндометрия, что позволило выделить дополнительные - промежуточные - этапы развития секреторного эндометрия. Заключение. Исследование профиляэкспрессиимРНКгеновЫВ, GPX3, AQP3, NDRG1, GNLY, IMPA2, PAEP, IGFBP1, HABP2, DPP4, TAGLN, IL15, POSTN, HLA-DOB, MSX1 позволяет определить наиболее благоприятное время для переноса криоконсервированных/размороженных эмбрионов.

Цель. Уточнить место хирургического вмешательства в диагностике и лечении бесплодия. Материалы и методы. Ретроспективное исследование 1364 женщин в возрасте от 19 до 40лет, прошедших хирургический этап диагностики и лечения бесплодия в период с 1 января 2010 по 31 декабря 2016 гг. Результаты. Хирургическое лечение бесплодия способствует восстановлению репродуктивной функции в основном в молодом возрасте при минимальных морфологических изменениях в малом тазу. Кроме того, хирургическое вмешательство может рассматриваться как этап подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). Возможности хирургического лечения при выраженных морфологических изменениях органов репродукции ограничены. Заключение. Несмотря на снижение роли репродуктивной хирургии как основного метода лечения бесплодия, она продолжает играть важную роль при восстановлении фертильности и в повышении эффективности лечения методами ВРТ.

Введение. Одной из причин неэффективности программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) являются неудачи имплантации. Последние исследования показали, что в организме человека такие биотопы, как полость матки и плацента, ранее считавшиеся стерильными, колонизированы собственной микрофлорой. Нарушение микробиоценоза полости матки может являться одной из причин снижения частоты имплантации эмбриона в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Цель. Оценить влияние микробиоты полости матки на успешность имплантации эмбриона у женщин при использовании ВРТ. Материалы и методы. В исследование включено 80 пациенток с бесплодием, проходивших лечение в программах ЭКО: I группа - 50 пациенток с переносом эмбриона в цикле стимуляции, II группа - 30 пациенток с переносом эмбриона в криоцикле. Средний возраст женщин составил 31,4±1,5 года. Проведено микробиологическое исследование наружных стенок эмбриокатетера, извлеченного из полости матки после переноса эмбриона, методом культуромики с использованием расширенного набора селективных и неселективных питательных сред. Результаты. У пациенток I группы выделены микроорганизмы 27 видов. Беременность наступила у 20 (40,0%) женщин. Доминировавшая микрофлора - лактобациллы - выявлена у 85% женщин. Среди условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) у 50,0% пациенток наиболее часто встречались виды: Gardnerella vaginalis (G. vaginalis) и Enterococcus faecalis (E. faecalis) - у 20,0% женщин и Streptococcus anginosus (S. anginosus) - у 15,0%. У женщин с отсутствием беременности (60,0%) частота выделения лактобацилл была ниже, чем у женщин с наступившей беременностью (73,3%). В составе УПМ (46,6%) наиболее часто встречались G. vaginalis (10,0%) и факультативно-анаэробные микроорганизмы, такие как S. anginosus (10,0%), Staphylococcus haemolyticus (6,6%), Actinomyces sp. (6,6%) и редко выделяемый из половых органов вид Haemophilus influenzae (3,3%). У женщин II группы обнаружены микроорганизмы 20 видов. Беременность наступила у 13 пациенток (43,3%). Доминировавшая микрофлора - лактобациллы - выделена у 69,2% женщин. Среди УПМ (38,5%) наиболее часто встречались факультативные анаэробы: Escherichia coli и Staphylococcus epi-dermidis (S. epidermidis) с равной частотой (15,4%). У женщин с отсутствием беременности (56,7%) частота выделения лактобацилл составила 64,7%. В составе УПМ (41,2%) также наиболее часто выделяли факультативные анаэробы: S. epidermidis (17,6%) и E. faecalis (11,8%). У 35,3% женщин были обнаружены бифидобактерии и у 5,9% - Actinomyces neuii. Заключение. Проведенное исследование показало, что из 33 забеременевших женщин наилучшие результаты имплантации отмечены при колонизации матки только лактобациллами (42,4%). При обсеменении матки лактобациллами в ассоциации с УПМ частота наступления беременности составила 36,4%, а при колонизации только УПМ - 9,1%. При отсутствии колонизации эндометрия беременность наступила также только в 9,1% случаев.

Цель. Оценить репродуктивный потенциал у мужчин при рецидивах варикоцеле. Материалы и методы. 126 пациентам с рецидивным варикоцеле в возрасте от 23 до 58лет, первично оперированных до 18 лет или перед призывом в армию по направлению от военкомата (n=59) и во взрослом возрасте (n=67), была выполнена повторная микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару. Результаты. Оценивая показатели спермограммы в динамике можно было заметить, что наступал значительный прогресс по концентрации сперматозоидов у пациентов, которые первично оперировались как в детском, так и во взрослом возрасте. Однако наблюдалось значительное снижение в результативности у пациентов, которые в детстве подвергались операции Паломо (повышение концентрации сперматозоидов наблюдалось у 35% больных этой группы), по сравнению с операцией Иваниссевича (повышение концентрации сперматозоидов наблюдалось у 64,1% больных). Та же тенденция прослеживалась и в отношении прямых репродуктивных результатов, то есть наступления естественной беременности и рождения детей, результаты оказались значительно хуже у пациентов, перенесших первично операцию Паломо (беременность и рождение детей наступали в 15% случаев), в отличие от операции Иваниссевича (беременность и рождение детей наступали в 30,8% случаев). Заключение. Репродуктивный потенциал пациентов с рецидивами варикоцеле после операции Иваниссевича не зависит от сроков их возникновения. А частота наступления естественной беременности после повторной варикоцелэктомии по поводу рецидива после операции Паломо статистически ниже, чем при рецидивах после операции Иваниссевича.

Цель исследования. Сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности применения различных схем терапии кандидозного вульвовагинита (КВВ) и бактериального вагиноза (БВ) у беременных в II и III триместре Материал и методы исследования. Проведено обследование и лечение 65 пациенток с КВВ и БВ во II и III триместрах беременности. Первую группу составили 35 беременных женщин с впервые установленным диагнозом, вторую - 30 пациенток с рецидивирующим заболеванием. Применяли короткую 3-дневную и длинную 7-дневную схемы лечения препаратом «Гайномакс». Результаты. До лечения установлено увеличение бакмассы (11,2±1,7Log) и количества аэробных и анаэробных микроорганизмов (6,2 (1,4) Log), выраженный дефицит лактобацилл (3,1 (1,1) Log). рН влагалищного содержимого у 35/65 (53,8%) женщин составил более 5,2. После применения 7-дневного курса препарата «Гайномакс» жалобы на выделения и зуд сохранялись у 1/15 (6,6%) женщины, отмечено снижение общей бактериальной массы до 7,4 (1,2) Log, аэробной и анэробной флоры до 2,4 (0,6) Log. После 3-дневного использования препарата у 2/15 (13,3%) беременных сохранялись патологические выделения и зуд вульвы, бакмасса достигла 8,2 (1,7) Log, концентрация аэробной и анаэробной флоры составила 3,9 (1,5) Log. Заключение. При впервые возникшем дисбиозе и ВВКу беременных во II и III триместрах одинаково эффективны и короткая, и длинная схема терапии. При рецидивирующем заболевании преимущество имеет 7-дневный курс.

В обзоре литературы обсуждается двухэтапный метод лечения вагинальных инфекций. Представлены доказательные данные об эффективности и безопасности применения антисептика деквалиния хлорида (10 мг) на первом этапе и пробиотика «Гинофлор Э», содержащего не менее 107 КОЕ/г в таблетке живых Lactobacillus acidophilus KS 400 и 0,03 мг эстриола.

Представлены результаты метаанализа клинических исследований по использованию препарата Гайномакс (стандартная доза - тиоконазол 100 мг, тинидазол 150 мг в виде суппозитория или крема) для терапии вульвовагинального кандидоза (ВВК), бактериального вагиноза (БВ) и трихомониаза (ТМ). В метаанализ включены 4 клинических исследования (n=209). Средний возраст пациенток составил 35±7лет (95% ДИ18-52), все пациентки применяли суппозитории/крем Гайномакс в стандартной дозе в течение 7 суток или в удвоенной дозе в течение 3 суток. Терапия препаратом Гайномакс значительно повышала шансы клинического излечения БВ (в 20 раз, относительный риск (ОР) 20,4; 95% доверительный интервал (ДИ) 9,5-43,6), микробиологического излечения БВ (в 16раз, ОР 15,5; 95% ДИ 7,6-31,5), излечения от вВк (в 21 раз, ОР 21,0; 95% ДИ 8,8-50,2) и ТМ (в 29 раз, ОР 28,8; 95% ДИ 7,4-111,8). При анализе отдельных клинических симптомов установлены ассоциации между приемом препарата и статистически значимым снижением патологических вагинальных выделений (в 25раз, ОР 0,04; 95% ДИ 0,02-0,08), симптомов воспаления (в 33 раза, ОР 0,03; 95% ДИ 0,02-0,06) и покраснения (в 11 раз, ОР 0,09; 95% ДИ 0,06-0,15) в ходе лечения. Только в одном из четырех включенных в метаанализ исследований были описаны побочные эффекты (в объединенной выборке - для 3 из 209 пациенток), в остальных исследованиях побочных эффектов не отмечено. Таким образом, результаты данного метаанализа подтверждают высокую эффективность и безопасность интравагинального применения комбинации тинидазола и тиоконазола для лечения БВ, ВВК и ТМ.