Том 19, № 1 (2017)

Анализируются стероидные профили биологических жидкостей, полученных методом высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с классическими пробами, у 151 пациента с инциденталомой надпочечников. Субклинический синдром Кушинга диагностирован у 32 (21,2%) больных при снижении экскреции свободного кортизола и свободного кортизона с мочой менее 40% (больше нижних референтных значений) после пробы с 2 мг дексаметазона и уровня кортизола в крови более 90 нмоль/л после пробы с 1 мг дексаметазона. Увеличение соотношений кортикостерон/11-дегидрокортикостерон и свободный кортизол/свободный кортизон, уменьшение соотношения 6β-гидроксикортизол/свободный кортизол, полученные у больных с субклиническим синдромом Кушинга, могут использоваться в качестве дополнительных лабораторных критериев в диагностике данного заболевания. Исследование стероидных профилей в биологических жидкостях с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии в комплексе обследования больных, страдающих инциденталомами надпочечников, приобретает особое значение при значениях уровня кортизола в крови после пробы с дексаметазоном в диапазоне от 50 до 90 нмоль/л, соответствующего «серой зоне». Сочетание признаков субклинического синдрома Кушинга, полученных с помощью классических проб и высокоэффективной жидкостной хроматографии, повышает чувствительность и улучшает диагностику данного заболевания.

Обследовано 52 пациентки, страдающие головными болями (мигрень – 21, головные боли напряжения – 31), ассоциированными с антифосфолипидным синдромом, и 47 условно здоровых женщин. Выявлены отчетливые различия между показателями условно здоровых женщин (контрольная группа) и пациенток, страдающих головными болями и антифосфолипидным синдромом (основная группа). У всех пациенток основной группы отмечались изменения в системе плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Практически все скоростные показатели кровотока во всех исследуемых артериях были достоверно выше в основной группе. При этом скорость кровотока в средней мозговой артерии в обеих группах характеризовалась наибольшей разностью значений в церебральных артериях. Пиковая скорость кровотока в средней мозговой артерии увеличивалась по мере усиления степени тяжести головной боли по визуально-аналоговой шкале. Индекс пульсации, напротив, имел низкие значения в основной группе, что отражало снижение сосудистого сопротивления и упруго-эластических свойств сосудов. Выявлена тенденция к более выраженным изменениям в гемостазиограмме и более ярким клиническим проявлениям у пациенток в возрасте 31–41 года, чем среди пациенток в возрасте 20–29 лет. У пациенток с различной формой головной боли и антифосфолипидным синдромом выявлено статистически значимое различие значений уровня D-димера и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов. Повышение уровня фибриногена обнаружено только среди пациенток основной группы в возрасте 30–41 года. Показано, что высокие значения фибриногена, резистентность V фактора, пиковая скорость кровотока в средней мозговой артерии оказывают прямое влияние на тяжесть головной боли.

На основании проведённого клинико-рентгенологического обследования 1525 (843 (55,28%) мужчин и 682 (44,72%) женщин) разных возрастных групп установлена частота встречаемости эндодонтопародонтальных поражений челюстей. Среди обследованных было 456 пациентов молодого, 523 – среднего, 329 – пожилого и 217 человек старческого возраста. Для оценки гигиенического состояния полости рта применяли индекс гигиены Фёдорова – Володкиной, оценку интенсивности течения патологии пародонта осуществляли с помощью комплексного периодонтального индекса. Показано, что частота встречаемости эндодонтопародонтальных поражений челюстей у взрослых людей различных возрастных групп составляет 24,13% и увеличивается с возрастом. У лиц молодого и среднего возраста эндодонтопародонтальные поражения челюстей диагностировались в 1,97 и 18,74% случаев соответственно, у лиц пожилого и старческого возраста в 34,35 и 68,2% случаев соответственно. Установлено, что независимо от возраста частота встречаемости эндодонтопародонтальных поражений челюстей выше у женщин. Отмечается, что в молодом и среднем возрасте эндодонтопародонтальные поражения челюстей протекают на фоне удовлетворительного индивидуального ухода за полостью рта при лёгкой или средней степени тяжести патологии пародонта. В старших возрастных группах независимо от пола эндодонтопародонтальные поражения челюстей протекают на фоне неудовлетворительного индивидуального ухода за полостью рта при тяжёлой степени патологии пародонта. Высокая частота встречаемости эндодонтопародонтальных поражений челюстей у лиц среднего, пожилого и старческого возраста обусловливает необходимость руководителям и заведующим отделениями терапевтической и хирургической стоматологии стоматологических лечебно-профилактических учреждений предусмотреть возможность выполнения у данной категории больных расширенных стоматологических лечебно-профилактических мероприятий при проведении санации полости рта, а также перед зубным протезированием.

Установлено, что у здоровых людей в покое и при максимальной физической нагрузке соотношение временных показателей систолы, диастолы желудочков и кардиоцикла находятся в золотой пропорции. Физическая нагрузка изменяла эти отношения. При возвращении сердца в режим оптимального функционирования данные пропорции восстанавливались. Выявлен факт нарастания частоты сердцебиений при физической нагрузке по принципу золотой пропорции в геометрической прогрессии. Частоты сердечных сокращений, при которых сохраняется принцип работы сердца, являются пределами физиологического функционирования органа. У больных хронической сердечной недостаточностью наблюдалось удлинение систолы и укорочение диастолы по сравнению с контролем, что привело к нарушению отношений между систолой и диастолой желудочков, а также между ними и кардиоциклом. Выявлена прямая зависимость изменений временных параметров фаз сердечного цикла от степени выраженности сердечной недостаточности. Чем выше функциональный класс сердечной недостаточности, тем больше нарушения этих показателей. Систола желудочков у больных хронической сердечной недостаточностью при одинаковом росте числа сердечных сокращений уменьшается медленнее, чем у здоровых людей. Поэтому отношение систолы к кардиоциклу у больных увеличивается. Диастола при нарастании числа сердцебиений уменьшается быстрее кардиоцикла. Это приводит к уменьшению отношения её к кардиоциклу и систоле. Не существует отдельно взятой систолической или диастолической дисфункции желудочков. Сердечная недостаточность проявляется дисфункцией обеих фаз сердечного цикла.

Оценивалась распространенность факторов сердечно-сосудистого риска и признаков начального атеросклероза у мужчин молодого и среднего возраста, проходящих воинскую службу в условиях Арктического региона. Установлено, что прохождение военной службы в условиях Крайнего Севера и Арктики сопряжено с негативным действием климатических факторов, способствующих развитию и прогрессированию кардиологических заболеваний. Распространенность классических факторов сердечно-сосудистого риска имела разнонаправленный характер. Частота и степень выраженности артериальной гипертензии оказались выше у мужчин, проходящих военную службу в умеренном климате. Для военнослужащих Арктического региона оказались характерны избыточная масса тела, недостаточное употребление свежих овощей и фруктов в сочетании с гиподинамией. Проведен расчет вероятности сердечно-сосудистых осложнений с использованием алгоритма

«Оценка общего коронарного риска» и Фрамингемской шкалы риска. Обнаружена высокая частота развернутых стадий жировой дистрофии печени у военнослужащих Арктического региона. Выявлена высокая встречаемость дислипидемии и постпрандиальной 1-часовой гипергликемии, а также снижение эластичности артерий. Отмечено, что нарушения липидного и углеводного обменов имеют скрытый характер, что затрудняет их диагностику с помощью повседневных методик обследования. Для раннего выявления начальных атеросклеротических изменений рекомендовано включение в диагностический алгоритм развернутой липидограммы, глюкозотолерантной пробы, ультразвукового исследования сонных артерий и динамической сфигмоманометрии.

Проведен гистологический и иммуногистохимический анализ (экспрессия десмина, коллагена IV типа, основного фактора роста фибробластов) морфофункциональных особенностей лейомиоматозной пролиферации, ассоциированной с аденомиозом. Установлено два ее варианта – диффузная перифокальная лейомиоматозная гиперплазия без формирования микромиом (97,8%) и перифокальная лейомиоматозная гиперплазия с формированием микро и/или макроскопически видимых миом (62,6%). Выявленные при иммуногистохимическом исследовании различия в морфофункциональной характеристике перифокальных лейомиоматозных пролифератов глубоких и поверхностных эндометриоидных гетеротопий, связанные с утратой экспрессии десмина и положительной экспрессией коллагена IV типа, отражают значительное ремоделирование миометрия при этой патологии. Обнаруженная непосредственная топографическая связь гладкомышечных пролифератов в цитогенной строме очагов аденомиоза с сосудами микроциркуляторного русла и высокая частота формирования на основе перифокальных лейомиоматозных пролифератов микроскопически видимых лейомиом позволяют предположить, что существует потенциальная возможность формирования узлов лейомиомы на основе очагов аденомиоза. Тяжесть основных клинических проявлений аденомиоза – болевого синдрома и нарушения менструального цикла – зависела от глубины расположения эндометриоидных гетеротопий в толще миометрия и от степени выраженности перифокальной лейомиоматозной гиперплазии. Так, умеренную и/или сильную дисменорею, а также нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи достоверно чаще отмечали пациентки с глубоким аденомиозом и умеренной или выраженной ПЛГ. Постоянство лейомиоматозной гиперплазии при аденомиозе определяет необходимость поиска современных способов консервативной терапии этой патологии, которые будут направлены не только на подавление прогрессии эпителиального и стромального компонентов гетеротопий, но и предупреждение гладкомышечной пролиферации.

Приводится случай успешного минимально инвазивного лечения пациента с гигантской эхинококковой кистой печени. Амбулаторно при ультразвуковом исследовании выявлено образование правой доли печени размером около 10 см. Во время госпитализации в клинике военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова выполнено комплексное клинико-лучевое обследование. Выставлен диагноз: эхинококковая киста печени. Данных о распространенности процесса не получено. Выполнена диагностическая лапароскопия для оценки степени поражения печени и определения возможности минимально инвазивного удаления кисты. Произведена мобилизация печени путем рассечения серповидной связки. Установлена возможность выполнения эндовидеохирургической перицистэктомии. Произведено вскрытие кисты, удаление сколексов без вскрытия их капсул и атипичная резекция 4, 7 и 8 сегментов печени с обработкой зоны резекции аргон-плазменной коагуляцией. В область резекции установлен дренаж. Дебет отделяемого по дренажу за сутки составлял около 100 мл серозно-сукровичного отделяемого. Выполнена контрольная фистулография. Связи полости с протоковой системой печени не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 10 дней после оперативного вмешательства выполнена мультиспиральная компьютерная томография. Данных о наличии образований в брюшной полости не получено. Пациент выписан через 12 дней в удовлетворительном состоянии.

Рассматриваются изменения психологического состояния женщин в раннем реабилитационном периоде после выполнения гистерэктомии по поводу миомы матки. Исследовали психофизиологический статус 104 гинекологических больных через 10–14 суток после выполнения гистерэктомии. Психологическое состояние обследуемых пациенток характеризовалось ростом значений ипохондрических, тревожно-депрессивных, истеричных, негативистичных и тревожно-мнительных проявлений и аутизацией. Для них были свойственны следующие особенности: высокий уровень осознания проблем через неудовлетворенность и пессимизм в оценке своих перспектив, инертность, выраженная глубина переживаний, скептицизм, неуверенность в себе, аффилиативная потребность в понимании, любви, доброжелательном отношении. Этот профиль отображает депрессивную реакцию в рамках адаптационного синдрома и связан с заболеванием, нарушившим обычный ход жизни и перспективные планы. Выделено преобладание трех типов личности: астено-невротического, эпилептоидновозбудимого и гипертимного. Доля других личностных типов (сенситивного, лабильного, истероидного и неустойчивого) оказалась незначительной и составила от 4 до 7%. Эмоционально-волевая сфера пациенток характеризовалась выраженным ростом реактивной тревоги и личностной тревожности, свидетельствующим о снижении эмоциональной устойчивости, развитии невротического состояния и дезадаптационных нарушений. Рост уровней тревожности для пациенток, перенесших гистерэктомию, имеет выраженный ситуационный характер: ситуация переживается ими как психотравмирующая, состояние характеризуется отчетливым ощущением психологического дискомфорта, внутренней напряженности, беспокойства, нервозности, неудовлетворенностью актуальной жизненной ситуацией, тревожной оценкой перспективы. Под воздействием негативных факторов оперативного вмешательства и утраты репродуктивной функции происходит изменение функционального состояния нервной системы, проявляющееся нарастанием тревоги, снижением активности и ростом числа пациенток с признаками социально-психологической дезадаптации. Женщины, перенесшие гистерэктомию, нуждаются в проведении комплекса медикаментозной и психологической реабилитации с целью коррекции психологической дезадаптации.

Проведено стационарное обследование 199 военнослужащих, занятых на работах по хранению и уничтожению химического оружия в клинике военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 2010–2012 гг. Установлено, что у лиц, работающих на заводах по уничтожению химического оружия и имеющих постоянный контакт с фосфорорганическими соединениями, с ростом стажа работы уменьшается частота встречаемости изолированных форм таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, дисциркуляторная энцефалопатия и вегетосенсорная полинейропатия и увеличивается вероятность возникновения сочетанных форм заболеваний. При этом у лиц со стажем работы более 10 лет сочетанная нозология встречается в 81,8% случаев. Сочетания гипертонической болезни, атеросклероза, дисциркуляторной энцефалопатии, эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта и вегетосенсорной полинейропатии встречаются в 6% случаев. Кроме того, с увеличением стажа работы с химическим оружием показатели общего холестерина, триглицеридов, β-глобулинов, мочевой кислоты, гамма-глутамилтранспептидазы, аланинаминотрансферазы превышают нормативные значения. Выявлено, что при велоэргометрической пробе у военнослужащих со стажем работы менее 5 лет в 100% случаев результат был отрицательным, в подгруппе со стажем работы от 5 до 10 лет в 3,1% случаев проба была не завершена. У обследованных со стажем более 10 лет отрицательная проба отмечалась лишь в 71,9% случаев, незавершенная – в 16,2% и положительный результат наблюдался у 11,9% военнослужащих. При эхокардиографическом исследовании у военнослужащих, занятых на работах по хранению и уничтожению химического оружия, частота встречаемости признаков атеросклероза аорты была значимо выше, чем в контрольной группе (50,6 и 42,9% соответственно). У лиц со стажем работы с химическим оружием более 10 лет значимо (p<0,01) чаще (78,8 против 42,9%) отмечаются признаки атеросклероза аорты, что может свидетельствовать о связи стажа работы с атеросклеротическим процессом. Кроме того, в данной группе у 32,69% военнослужащих определялось превышение нормы толщины межжелудочковой перегородки (p<0,05) и у 29,92% – снижение отношения трансмитрального к трансаортальному кровотоку менее 1.

Проанализированы особенности психологического статуса у девочек республики Дагестан, матери которых в догравидарном периоде пережили высокий риск террористической угрозы во время оккупации боевиками в сентябре 1999 г. Выявлено, что легкая депрессия и маскированная депрессия у девочек, матери которых пережили психическую травму, связанную с угрозой жизни, определялась значительно чаще, чем в группе девочек матери которых не переживали витальный стресс. При этом в обеих группах случаев тяжелой депрессии не наблюдалось. Девочки, матери которых в догравидарном периоде пережили психическую травму, связанную с угрозой жизни, демонстрировали высокий уровень нейротизма, который сочетается с интровертностью и лживостью, они показывали склонность к занижению своей самооценки, что сопоставимо с высокой агрессивностью и создает предпосылки к нарушению межличностных контактов и социальной адаптации в целом. Для них также характерны холодность, формальность в контактах, высокая физическая агрессия, негативизм, подозрительность, вербальная агрессия, страхи, необоснованная обидчивость, слабый эмоциональный контроль, низкий уровень ответственности, капризность, повышенная импульсивность, беспокойство, отвлекаемость и недостаточная концентрация внимания. Они, как правило, мало интересуются жизнью школьного коллектива и занимают деструктивную позицию в конфликтах.

В целом, наиболее значимыми личностными особенностями этих девочек являются: низкий уровень эмоциональной устойчивости, фрустрированность и высокий уровень тревожности.

Анализируется динамика изменения параметров иммунитета и апоптоза у животных с карциносаркомой Walker 256 после воздействия общей гипертермии (43,5°С). Установлено, что особенности иммуномодулирующего и апоптозстимулирующего действия гипертермии (43,5°С) на животных – опухоленосителей заключаются в следующем: эффект гипертермии проявляется ростом количества лимфоцитов (СD3+, СD4+, CD8+ и СD20+) на 7-е сутки и снижением к 14-м суткам эксперимента. На фоне временного повышения лимфоцитов Тh 1-го типа отмечается более стойкое увеличение содержания интерферона-γ, что является отражением активности клеточных иммунных реакций организма в ответ на гипертермию. Кроме того, обнаружено повышение уровней экспрессии проапоптотических белков Bad, Bax и снижение уровня экспрессии антиапоптотического белка Bcl-2 в постгипертермическом периоде. Так, показатели экспрессии белка Bad в клетках карциносаркомы Walker 256 на 7-е и 14-е сутки постгипертермического периода стали достоверно (p<0,05) выше соответственно в 2,05 и 2,15 раза по сравнению с исходным состоянием. Экспрессия уровня белка Вах была также выше соответствующего показателя до сеанса гипертермии (43,5°С), на 7-е и 14-е сутки в 3,52 и 1,69 раза соответственно (p<0,05). Полагаем, что гипертермия как методика, не связанная с прямым термическим повреждением опухолевой ткани, способна оказывать иммуномодулирующий и апоптозстимулирующий эффекты.

Исследовалось состояние регуляторных механизмов с использованием математического анализа сердечного ритма. Для оценки функционального состояния организма проводилась пассивная ортостатическая проба. Исходный тонус вегетативной нервной системы определяли, рассчитывая параметры спектрального метода анализа вариабельности сердечного ритма (мощности спектра высокочастотного, низкочастотного и очень низкочастотного компонентов). Баланс вегетативной нервной системы оценивался по соотношению низкои высокочастотного компонентов, из которого исключался очень низкочастотный компонент. Были выделены две группы: «симпатотоники», у которых это соотношение ≥1, и «ваготоники», где оно <1. Посредством импедансной реографии регистрировали показатели центральной гемодинамики: частоту сердечных сокращений, минутный объём крови, ударный объем крови, общее периферическое сопротивление сосудов. Ортостатическую устойчивость оценивали по изменениям выше перечисленных гемодинамических показателей во время ортостатической пробы. Установлено, что в группе «симпатотоников» по сравнению с группой «ваготоников» общее периферическое сопротивление сосудов в ответ на ортостаз достоверно увеличивается, а ударный и минутный объемы кровотока снижаются. В группе «симпатотоников» наблюдалась исходно высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) по сравнению с группой «ваготоников». Выявлена зависимость степени отклонения гемодинамических показателей в процессе срабатывания компенсаторных механизмов организма к изменению положения тела в пространстве, характерных для лиц с разным исходным тонусом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

В эксперименте на модели раны у крыс изучена клиническая эффективность лекарственной композиции с диметилселенитом. Экспериментальные исследования выполнены на белых беспородных крысах-самцах, которым под эфирным наркозом на поверхности спины после депиляции и обработки спиртом иссекали участок кожи диаметром до 4 см до подлежащей фасции. У животных первой группы в качестве средства для стимуляции репаративных процессов раны кожи использовали лекарственную композицию с диметилселенитом, у животных второй группы (группа сравнения) применяли диметилсульфоксид, у животных третьей группы (контроль) местное лечение не проводилось, раны заживали под асептической повязкой. Оценку эффективности диметилселенита и диметилсульфоксида проводили на 1-е и 3-и сутки лечения при световой микроскопии биоптатов тканей раны, окрашенных гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Установлено, что у животных контрольной группы раны характеризовались наличием краевого некроза, кровоизлияний, выраженного отека мягких тканей и воспалительной инфильтрации с большим количеством распадающихся полиморфноядерных лейкоцитов. Местное использование лекарственной композиции с диметилселенитом приводило к существенному снижению выраженности патоморфологических проявлений воспалительного процесса в ране и ускорению репарации. Диметилсульфоксид также обладал противовоспалительным эффектом, но менее выраженным, чем диметилселенит. Показано, что использование селена в местной терапии ран позволяет уменьшить некроз в краях раны, ускорить пролиферативные процессы в грануляционной ткани и тем самым способствует более быстрому и более полному заживлению ран.

Рассматриваются результаты экспериментального исследования по оценке вирулицидного действия дезинфицирующего вещества на основе полигексаметиленгуанидина гидрохлорида и алкилдиметилбензиламмония хлорида. Для оценки вирулицидных свойств исследуемого вещества использовался концентрат норовируса человека, полученный из пула фекалий госпитализированных с диагнозом острого гастроэнтерита. Концентрат норовируса получали многостадийной очисткой с использованием центрифугирования и мембранной фильтрации на фильтрах из нитроцеллюлозы в тангенциальном потоке. Первоначально наличие частиц норовируса в препарате и отсутствие сочетанной вирусной инфекции подтверждали с помощью просвечивающей электронной микроскопии с использованием стандартных методик идентификации по характерным морфологическим признакам и молекулярно-биологическим подтверждением. Установлена высокая вирулицидная активность препарата. Можно предположить, что заряженный поликатион (полигексаметиленгуанидина гидрохлорид и алкилдиметилбензиламмония хлорид) электростатически взаимодействует с частицами норовируса. Взаимодействие начинается с наружных отрицательно заряженных P-доменов, затем охватывает гидрофобные S-домены, что приводит к диссоциации молекул капсидного белка и, таким образом, к разрушению вирусных частиц. Рибонуклеиновая кислота норовируса в отсутствие рецепторных белков не способна осуществлять заражение, более того, она также разрушается и инактивируется компонентами дезинфицирующего средства. Кроме того, изучался спектр циркулирующих доминирующих штаммов микроорганизмов в медицинском стационаре. Для ротации дезинфицирующих средств в медицинских учреждениях, связанных с оказанием медицинской помощи для профилактики инфекций, был использован полигексаметиленгуанидина гидрохлорид и алкилдиметилбензиламмония хлорид. В многопрофильном стационаре был применен указанный выше дезинфектант и получены положительные результаты, свидетельствовавшие об эффективности дезинфектанта из полигексаметиленгуанидина гидрохлорида и алкилдиметилбензиламмония хлорида.

С использованием современной аналитической аппаратуры, обоснованных и разработанных методических подходов и расчётов изучен аминокислотный состав отечественных пептидных препаратов кортексина, ретиналамина, пинеамина. В указанных препаратах впервые установлены точные величины каждой из 17 аминокислот, а также тот факт, что в кортексине имеется дополнительная непротеиногенная аминокислота орнитин, в ретиналамине – таурин, в пинеамине – орнитин и таурин, а в церебролизине отсутствует свободная аминокислота цистин. Определено, что 65% аминокислот кортексина составляют L-глутаминовая и L-аспарагиновая кислоты, которые вместе с орнитином определяют биоэнергетическую направленность препарата. В кортексине по сравнению с церебролизином в расчёте на 1 мг органопрепарата абсолютное количество каждой аминокислоты достоверно больше, в частности аспарагиновой, глутаминовой кислот и тирозина в 6,5–7 раз, серина – в 9 раз, аргинина – в 12 раз. Установлена стабильность спектра аминокислот каждого отечественного пептидного препарата, не изменяющаяся от серии и сроков изготовления. Для адекватной трактовки результатов и оценки фармакокинетики кортексина в качестве препарата сравнения выбран церебролизин. Выбор церебролизина в качестве препарата сравнения с кортексином объясняется тем, что другого близкого по показаниям и структуре препарата просто нет, хотя по степени готовности церебролизин – это гидролизат, то есть конечный продукт технологического процесса, являющегося важным этапом его изготовления. В то же время пептидные препараты отечественного производства – кортексин, ретиналамин и пинеамин, имеющие двухкомпонентный состав – оригинальную пептидную субстанцию и стабилизатор (аминокислота глицин), реально переносят процесс гидролиза на метаболизм пациента. Многолетний опыт применения кортексина не выявил изменения обмена веществ при его внутримышечном введении, что объясняется минимальным количеством препарата (10 мг), постоянным наличием и доступностью аминопептидаз, кратковременностью действия препарата.

Рассматриваются вопросы современного состояния в области использования мембранных технологий в санитарном контроле качества воды, оценки основных преимуществ мембран для микрофильтрации и ультрафильтрации, а также перспективы использования новых мембран на основе инновационных материалов. Особое внимание уделено усовершенствованию методики мембранной фильтрации проб воды для концентрирования кишечных бактериальных и вирусных патогенов из водных объектов окружающей среды (поверхностные водоемы, сточные воды и другие), а также оценены возможности современных лабораторных методик, включая экспрессные, для детекции их маркеров. Широкое внедрение мембранных технологий в пробоподготовку и детекцию бактериальных и вирусных патогенов ведет к повышению информативности и сокращению времени исследований, что имеет важное эпидемиологическое значение. Указанные инновационные подходы, безусловно, расширяют лабораторные возможности при контроле качества воды в полевых условиях, при наводнениях, стихийных бедствиях, катастрофах и других ситуациях. Результаты проведенных экспериментальных исследований дают основание рекомендовать в практику санитарно-микробиологического контроля качества воды фильтрующие мембраны из определенных материалов с конкретным диаметром пор. Для подсчета Escherichia coli бактериологическим посевом на плотной питательной среде с помощью мембранной фильтрации рекомендуется использовать фильтрационные мембраны из ацетата целлюлозы и нитрата целлюлозы со средним диаметром пор 0,45 мкм. Применение инновационных фильтрующих материалов для пробоподготовки и детекции ротавирусов в воде позволяет получать оптимальную для обнаружения более простыми экспресс-методиками концентрацию ротавирусов, маркеры которых определяются в реакции агглютинации латекса и иммунохроматографического анализа. Это позволяет рассматривать возможность использования всего лабораторного комплекса контроля качества воды в экстремальных и полевых условиях.

Резюме. Проведён анализ инфекционной заболеваемости в Вооруженных силах Российской Федерации в 2015 г., оценены уровень и структура первичной заболеваемости военнослужащих по призыву и контракту.

Установлено, что наиболее актуальными для войск остаются болезни органов дыхания (острые респираторные инфекции и пневмонии), группа «детских инфекций», острые кишечные инфекции, туберкулез, а также болезни кожи и подкожной клетчатки. При этом иммунопрофилактика в Вооруженных силах Российской Федерации является одним из важных методов предупреждения инфекционной заболеваемости. Для повышения эффективности иммунопрофилактики целесообразно внести изменения в нормативно-правовые акты.

Отражены результаты контрольных (надзорных) мероприятий в рамках осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора на объектах жизнеобеспечения военнослужащих с указанием основных причин нарушений санитарного законодательства России и проблемных вопросов, решение которых обеспечит устойчивое санитарно-эпидемиологическое благополучие в Вооруженных силах Российской Федерации. Выявлено, что условия размещения, питание, водоснабжение, банно-прачечное обслуживание военнослужащих в большинстве случаев соответствуют требованиям федерального и ведомственного санитарного законодательства. Условия военного труда позволяют предупреждать случаи травматизма и профзаболеваний. Особое значение в гигиене труда занимает радиационная гигиена. В целом, санитарно-эпидемиологическая обстановка в Вооруженных силах Российской Федерации оценивается как благополучная. Уровень и структура первичной заболеваемости военнослужащих по призыву и контракту на протяжении последних пяти лет остаются стабильными. Однако в отдельных воинских частях (учреждениях) военных округов по некоторым нозологическим формам санитарно-эпидемиологическая обстановка в 2015 г. определялась как неустойчивая.

Профилактическая направленность отечественного здравоохранения, являясь приоритетной задачей в советский период, и в настоящее время продолжает оставаться приоритетом. Социально-экономические и политические перемены в обществе, преобразования в самом здравоохранении отрицательно повлияли на сложившуюся систему профилактики, нарушили организационные взаимосвязи, вызвали перенастрой сознания медицинских работников на лечебную работу. Введение обязательного медицинского страхования не привело к улучшению финансового обеспечения профилактических программ и не позволило заинтересовать медицинских работников в конечных результатах их деятельности. Вместе с тем анализ данных санитарной статистики указывает на продолжающийся рост числа сердечно-сосудистых заболеваний. Следовательно, проблема улучшения профилактики данной патологии по-прежнему требует пристального внимания. Для выхода из создавшейся ситуации в условиях недофинансирования профилактики основной акцент должен быть сделан на повышении уровня гностической подготовленности производителей и потребителей медицинских профилактических услуг, т.е. уровня знаний медицинских работников и информированности пациентов по этим вопросам. Необходимость одновременного воздействия на эти объекты определена принципами системного подхода, когда при оказании медицинской услуги формируется система «потребитель – производитель конкретной медицинской услуги», в частности профилактической, и результативность ее функционирования будет определяться в том числе степенью подготовленности этих компонентов к взаимодействию.

Уровень доступности и качества медицинской помощи, эффективность деятельности системы охраны здоровья определяется состоянием и развитием первичной медико-санитарной помощи. Реформирование системы здравоохранения связано с внедрением новых принципов оказания медицинской помощи населению и развитием института врача общей практики. Одной из задач системы общей врачебной практики, внедряемой с целью повышения качества первичной медико-санитарной помощи, является увеличение объема амбулаторной помощи, сокращение числа посещений узких специалистов. Причем оказание медицинской помощи возможно при разных формах организации общей врачебной практики, как в офисах, так и отделениях общей врачебной практики в структуре поликлиники. В последние годы Российская Федерация достигла значительного экономического роста, в результате чего было увеличено финансирование отрасли здравоохранения, а также созданы перспективы ее дальнейшего развития. В рамках первичной медико-санитарной помощи стали проводиться профилактические осмотры отдельных категорий граждан, иммунопрофилактика, внедрение и развитие стационарозамещающих технологий с лекарственным обеспечением пациентов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Планомерно проводимая Министерством здравоохранения Российской Федерации работа существенно повысила уровень обеспеченности населения услугами здравоохранения, увеличился объем профилактических, оздоровительных мероприятий, повысились эффективность и качество диспансеризации больных, а уровень временной и стойкой утраты трудоспособности снизился за счет расширения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Кроме всего прочего, предусмотрены обеспечение доступности медицинской помощи и повышение оперативности оказываемых медицинских услуг населению, в том числе сельским жителям.

Отравление угарным газом вследствие вдыхания газообразной окиси углерода занимает ведущее место в списке ингаляционных отравлений, четвертое место среди наиболее часто встречаемых отравлений психотропными веществами. На основании клинических наблюдений случаев отравлений токсичными продуктами выхлопных газов очерчен круг проблемных вопросов при оказании специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре и научно обоснованы возможные пути их решения. Описаны диагностические подходы к определению тяжести отравления высокотоксичными продуктами горения и компонентами выхлопных газов двигателей внутреннего сгорания на основании косвенного определения дериватных форм гемоглобина в крови пострадавших, а также дана характеристика возможности применения интегральных систем оценки тяжести состояния пациентов. Выявлено, что основной проблемой при оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с острыми отравлениями токсичными компонентами выхлопных газов является трудность оценки тяжести отравления без возможности количественного определения патологических форм гемоглобина в крови, что затрудняет определение показаний к проведению гипербарической оксигенации и контроля за её эффективностью. Показано, что дефицит газотранспортной функции крови можно косвенно оценить по результатам измерения парциального давления кислорода при сравнении его результата с должной величиной с учётом возраста пострадавшего. При известном времени эвакуации и условиях её проведения возможен также расчёт исходной концентрации карбоксигемоглобина в крови пострадавших. Установлено, что наличие у пострадавших декомпенсированного метаболического ацидоза позволяет косвенно судить о наличии отравления тяжёлой степени по величине содержания лактата в крови пострадавших. По данным эхокардиографических исследований в динамике выявлено, что снижение фракции выброса левого желудочка может являться динамическим маркером как нарушения, так и восстановления тканевой оксигенации.

Проведен ретроспективный анализ структуры обучаемого контингента в учебно-методическом отделе «Школа медицины катастроф» территориального центра медицины катастроф Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница» за период с 2011 по 2015 г. Выявлен значимый количественный рост общего числа курсантов, прошедших обучение правилам, приемам и способам оказания первой помощи пострадавшим в прогнозируемых чрезвычайных и нештатных ситуациях. Установлено значительное число обученных из числа личного состава Министерства по чрезвычайным ситуациям и Министерства внутренних дел России и 5-кратное увеличение обученных студентов вузов г. Архангельска, включая и студентов медицинского университета. Отмечен рост подготовленных водителей автотранспортных средств, стабильно растет и суммарное количество обучающихся работников из государственных и коммерческих организаций области. Установлено, что дальнейшее совершенствование образовательной деятельности территориального центра медицины катастроф требует укрепления его материально-технической базы и расширения контингента обучающихся приемам и способам оказания первой помощи из числа работников частных охранных предприятий, торговых предприятий, педагогов дошкольного и школьного образования, экипажей морских и речных судов и спецконтингента промышленных предприятий, предназначенного для оказания первой помощи пострадавшим на производстве.

Трудно себе представить современный медицинский мир без такого важного и нужного исследования, как холтеровское мониторирование электрокардиографии, оно используется в каждом кардиологическом отделении во всем мире. Благодаря своему изобретению имя основателя метода Н. Холтера до сих пор известно из уст сотен тысяч врачей и пациентов. Метод нашел применение в разных областях медицины, а также дал мощный толчок для развития целого направления в кардиологии, которое продолжает развиваться и в настоящее время. Несмотря на «почтенный возраст» метода он не только не теряет свою актуальность и популярность в современной практике врача, но и находит новые области применения, регулярно расширяется список показаний к его проведению, он становится все более сложным и многогранным. В сочетании со стремительно развивающимся технологическим прогрессом стало возможным проведение многосуточного мониторирования электрокардиографии у пациентов с редкими клиническими проявлениями при отсутствии информативных данных в течение суточного исследования, что существенно расширяет его диагностические возможности. В настоящее время существует возможность записи до 7 суток и более, разработаны устройства, позволяющие производить запись по требованию и просмотр в режиме реального времени, а также имплантируемые устройства, позволяющие регистрировать электрокардиограмму годами, что особенно актуально для пациентов с редкими эпизодами нарушений ритма сердца, ангинозными болями, синкопальными состояниями неясной этиологии, риском синдрома внезапной смерти. Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику систем многосуточного мониторирования электрокардиограммы, безусловно, расширяет спектр показаний к его проведению, в том числе и среди смежных с кардиологией специальностей.

Анализируются современные представления об этиологии и патогенезе гастро- и энтеропатии, индуцированной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Рассматриваются факторы риска, современная лечебная тактика ведения пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, а также профилактика данной патологии. Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты широко используются в мире в связи с их противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. Одним из основных факторов, ограничивающих применение данных препаратов, является их побочное действие на желудочно-кишечный тракт. В настоящее время отмечается тенденция к снижению частоты осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при этом частота осложнений со стороны нижележащих отделов увеличивается. Клиническая значимость энтеропатии, индуцированной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, остается недооцененной, несмотря на ее опасность и угрозу жизни пациентов. Последствия применения нестероидных противовоспалительных препаратов на кишечник мало изучены и не всегда хорошо знакомы клиницистам, а диагностика данной патологии достаточна сложна. Механизмы, лежащие в основе энтеропатии, отличаются от патогенеза развития язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта, возникающих вследствие приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Существенно отличается и лечебная тактика, и профилактика. Продемонстрированы перспективные направления защиты желудочно-кишечного тракта путем использования и создания новых препаратов, в частности содержащих сульфид водорода и оксид азота. Особое внимание уделено рассмотрению данных, поддерживающих новые представления о глюкокортикоидных гормонах как важных естественных гастропротективных факторах, роль которых становится особо значимой в условиях угнетения продукции простагландинов, происходящего при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Анализируется феномен автономности в коммуникации врач – пациент. Рассматриваются различные теории и концепции автономности. Активность пациента рассматривается в качестве приоритета современных концепций взаимодействия по оси врач – пациент. Выявлено, что взаимодействие врача и пациента в современных условиях затруднено ввиду отсутствия действенных коммуникативных стратегий и недостаточного опыта определения нужного объема сообщаемой научной информации. Тем самым актуализируется концептуальное обоснование принципа уважения автономии пациента в российской медицине и создание условий для его нормативной действенности. При этом коммуникация врача и пациента изначально опосредована множеством факторов: профессионально-деятельностный контекст (профессиональный стандарт, профессиограмма); организационный уровень влияния на коммуникацию (тип учреждения, социально-психологическая и организационная среда в коллективе); институциональный уровень (базовые принципы и нормативно-правовые основы деятельности системы здравоохранения); социально-культурный срез коммуникативной среды (совокупность неформальных правил взаимодействия врача и больного в контексте ментальности конкретного общества); межличностный уровень, на котором и реализуется собственно сама коммуникация. Показано, что именно межличностный уровень коммуникации играет решающую роль, здесь диапазон велик – от ведущей коммуникации, определяемой личностными ценностями врача, до нейтральной, при которой реализуется ситуация деперсонализации и технологизации общения.

Считается, что автономность формируется в процессе созревания субъектной позиции пациента в ситуации реального взаимодействия с врачом, и достижение автономности пациента не происходит одномоментно, это длительный процесс, разворачивающийся в конкретных социально-исторических условиях. Степень автономности может быть меньшей или большей, но в целом это не может отражаться на принципе уважения автономии пациента, который регулирует взаимодействие, предупреждая пресловутый индивидуальный произвол в виде допустимости добродетельного обмана и патерналистского уклонения от признания субъектности пациента. Особое внимание уделяется российской специфике в данном виде коммуникации.

Результаты современных исследований демонстрируют, что количественный уровень липопротеина (а) и особенно его низкомолекулярные фенотипы апо(а) являются независимыми факторами риска коронарного атеросклероза и коррелируют с наличием, течением и степенью выраженности ишемической болезни сердца. При сопоставлении количественного уровня липопротеина (a) и низкомолекулярных изоформ апо(а) у больных, перенесших инсульты или транзиторные ишемические атаки, учитывали наличие, тяжесть атеросклероза магистральных артерий головы с риском инсультов, а также цереброваскулярных осложнений атеросклероза. Отмечается, что эти показатели менее информативны для диагностики, прогноза, тяжести течения данных заболеваний, чем при коронарном атеросклерозе и ишемической болезни сердца. Установлено, что, несмотря на адекватную гиполипидемическую терапию у пациентов, страдающих атерогенной дислипидемией, сохраняется высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Одним из основных факторов, оказывающих влияние на резидуальный риск наряду с повышенным уровнем триглицеридов и сниженным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности, является липопротеин (а). Рассматриваются современные представления о роли липопротеина (а) в развитии и прогрессировании атеросклероза, а также основные направления терапии, включая липид-аферез. Также представляются важными вопросы организации проведения липид-афереза, их финансирование, создание национального реестра больных с высоким уровнем липопротеина (а).

По материалам фундаментальных морфологических исследований рассматривается строение внутреннего позвоночного венозного сплетения. Показано, что оно состоит из двух отделов – переднего и заднего, каждый из которых через систему бесклапанных межпозвоночных вен сообщается с наружным позвоночным венозным сплетением. Основным распределительным коллектором крови во внутреннем позвоночном сплетении являются вены его переднего отдела. Приводятся сведения о взаимосвязях вен позвоночника с синусами твердой мозговой оболочки, венами внутренних органов и венами нижних конечностей. Установлено, что внутреннее позвоночное венозное сплетение следует рассматривать как одну из сред окружения спинного мозга – венозный футляр, обеспечивающий гуморальные связи в системе спинной мозг – оболочки – позвоночный столб и обуславливающий её целостность и связи с другими экстравертебральными венами. Кроме того, рассматривается прикладное клиническое значение знаний о структурно-функциональных характеристиках внутреннего позвоночного сплетения на примере таких тяжелых осложнений, как кровотечения, варикозные расширения, метастазирование злокачественных опухолей, распространение гнойных процессов, асептический рубцовоспаечный эпидурит, катетеризация эпидурального пространства. Анализируются причины каждого из осложнений, и приводится перечень фундаментальных исследований по их изучению. Большое внимание уделяется анализу современной иностранной литературы. Причинами кровотечений могут быть как интраоперационные повреждения вен позвоночного канала, так и спонтанные гематомы при врожденных ангиомах, новообразованиях, тромболитической терапии или венозной гипертензии. Варикозное расширение вен позвоночного канала возникает при хронических тромбозах, резких сужениях или недоразвитии нижней полой вены. Вены позвоночного столба могут явиться путями метастазирования опухолей из разных органов в позвоночный столб, а из него в венозную систему черепа и наоборот. Наличие многочисленных анастомозов с венами других систем обуславливает развитие и распространение гнойных процессов в эпидуральном пространстве. Наряду с гнойным эпидуритом нередко возникает и асептический рубцово-спаечный эпидурит. И, наконец, с учетом особенностей строения внутреннего позвоночного венозного сплетения дается обоснование техники катетеризации эпидурального пространства.

Проанализированы наиболее важные направления в развитии учения о пневмонии. Исторические аспекты изучения и эволюции методов лечения пневмонии с древнейших времен до наших дней рассмотрены в контексте классификации заболевания и перспектив дальнейшего совершенствования диагностических методик, стратегий и тактик лечения пневмонии. Продемонстрированы значительные достижения науки в диагностике и терапии данного заболевания за последнее столетие. Обращено внимание на необходимость внесения ясности в систему общепринятых взглядов, установившихся в современной отечественной пульмонологии в отношении пневмонии. Подчёркнуто, что врач-клиницист оказывается порой в затруднительном положении не только при практическом использовании рекомендаций по диагностике и лечению пневмонии, но и при формулировке диагноза. Поднят вопрос несовершенства существующей терминологии применительно к классификации пневмонии, предложенной Европейским респираторным обществом и используемой в России в настоящее время. Высказано пожелание о необходимости создать отечественную классификацию пневмонии, тем более, что у нас уже был опыт использования классификации Н.С. Молчанова, долгие годы остававшейся в силу своей простоты и универсальности единственной, а по существу абсолютно приемлемой, не потерявшей своей актуальности и в наши дни. Показано, что если прогнозировать дальнейший ход эволюции в диагностике и лечении пневмонии, то наиболее существенным и давно назревшим стал бы переход от эмпирической антибактериальной терапии к целенаправленной терапии с эффективной эрадикацией возбудителя заболевания.

Рассматриваются методические возможности совершенствования учебного процесса на клинической кафедре академии. Показано, что внедрение различных технических устройств способствует выработке у обучающихся устойчивых теоретических знаний и практических навыков. Выявлено, что в условиях клиники опыт и авторитет преподавателя, четкое планирование времени занятия являются решающими факторами, определяющими мотивацию обучающихся к изучению конкретной дисциплины. Кроме того, одним из способов выявить у обучающихся интересы и затруднения, возникающие во время учебного цикла является система обратной связи. В этом плане повышается роль педагогического коллектива, прежде всего его способность оперативно реагировать на запросы обучающихся. С учетом этого в течение нескольких лет в последний день пребывания группы на кафедре проводился добровольный анонимный опрос слушателей и студентов по совершенствованию методических возможностей учебного процесса на кафедре термических поражений. Изучение как положительных, так и отрицательных ответов опроса дало профессорско-преподавательскому составу кафедры объективные данные для анализа эффективности методики преподавания дисциплины «Термические поражения» в условиях повседневной работы хирургической клиники. Установлено, что учебный процесс невозможен без сочетания разбора теоретических вопросов с присутствием курсантов на клинических разборах, их самостоятельной работой с больными в палатах, в перевязочных, в операционных во время выполнения хирургических вмешательств. По мнению обучающихся, указанные факторы являются наиболее значимыми с точки зрения обучения будущей врачебной деятельности. Подчеркнута значимость профессиональной подготовки преподавателей кафедры, врачебного и сестринского состава клиники, их человеческих качеств, отношения к курсантам и слушателям. Показано, что оперативное устранение отдельных недоработок способствует укреплению воинской и трудовой дисциплины коллектива кафедры и клиники, служит гарантом дальнейшего роста профессионального мастерства коллектива, в деле постоянного совершенствования учебного и лечебного процессов.

Представлены основные вехи организаторской и медицинской деятельности Н.А. Вельяминова во время Первой мировой войны, которые отражены академиком в хранящейся в Военно-медицинском музее уникальной рукописи – «Очерки военно-санитарного дела в Отечественной войне 1914–1917 гг. и воспоминания академика Вельяминова». Николай Александрович Вельяминов (1855–1920) – опытный врач, ученый, участник пяти войн, организатор военно-медицинской службы, руководитель ряда медицинских учреждений и врачебных организаций – имел высокий авторитет в медицинском сообществе. Представитель аристократического рода, он общался с деятелями высшего военного командования и правительства, вращался в великосветских кругах, хорошо знал всю императорскую семью. В годы войны Н.А. Вельяминов более года состоял инспектором хирургической помощи в армии при Ставке Верховного главнокомандующего, затем в 1916 г. возглавлял санитарный отдел гвардейской армии и одновременно являлся при ней особоуполномоченным Российского общества Красного Креста, а в 1917 г. был главным полевым санитарным инспектором Русской армии. Осведомленность Н.А. Вельяминова в лечебно-эвакуационных вопросах была огромной и нашла воплощение в его рукописи, где подробно и достоверно отражены состояние лечебно-эвакуационного дела в армии, работа Главного Военно-санитарного управления, деятельность благотворительных организаций и множество других вопросов. Составление труда было начато автором в конце Первой мировой войны на основе документов и дневниковых записей. В настоящее время планируется научная публикация рукописи, что станет для российского исторического сообщества заметным событием, позволит открыть целый ряд неизвестных страниц организации медицинского обеспечения Русской армии в 1914–1917 гг., поможет вернее оценить итоги деятельности медицинской службы, значительная часть которых до сих пор вызывает вопросы историков.

В монографии А.Н. Бельских, О.А. Бельских, А.К. Иорданишвили «Хроническая болезнь почек: особенности стоматологической патологии» представлен анализ особенностей стоматологической помощи при хронической болезни почек. Отмечается, что при проведении стоматологических лечебно-профилактических мероприятий у пациентов, страдающих хронической болезнью почек, важным является не только обеспечение эффективности проводимой терапии в связи с наличием соматической патологии, но и профилактики осложнений, обусловленных хроническими очагами одонтогенной инфекции. На основании клинического, лабораторного и экспериментального исследования, проведённого авторами, в доступной форме последовательно рассматривается частота встречаемости и интенсивность течения кариеса и некариозных поражений твёрдых тканей зубов у лиц, страдающих хронической болезнью почек, представляются сведения об их нуждаемости в лечении и протезировании зубов. Особое внимание уделено особенностям пародонтологического статуса и патологии слизистой оболочки полости рта у больных, страдающих хронической болезнью почек. Также приведены данные о морфологическом строении и химическом составе твёрдых тканей зубов, клинико-функциональной характеристике тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта у лиц, страдающих хронической болезнью почек. Подчёркивается, что характер минерализации твёрдых тканей зубов при хронической болезни почек отличается от таковых у здоровых людей, что требует проведения мероприятий, направленных на повышение их резистентности. При этом санация полости рта, проводимая по разработанной авторами методике, способствует повышению уровня стоматологического здоровья больных хронической болезнью почек и благоприятно влияет на состояние мукозального иммунитета.

ааааа