Том 39, № 3 (2020)

Статья посвящена 220-летию со дня основания кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. За этот период кафедрой руководили известные представители хирургии своего времени. Выходцы и сотрудники кафедры общей хирургии внесли значительный вклад в развитие хирургии в нашей стране, став впоследствии руководителями хирургических кафедр и медицинских учреждений. Исторически учебные дисциплины, преподаваемые на кафедре, являлись первичным звеном в программе обучения по хирургии в академии. Большинство руководителей кафедры обладали опытом участия в военных кампаниях, необходимым для преподавания в военном вузе. Традиционно на кафедре проводились научные исследования, посвященные изучению раневого процесса, раневой инфекции, боевых повреждений, онкологии, сосудистой и абдоминальной хирургии. В настоящее время сохраняется преемственность в формировании учебно-методических материалов для различных категорий обучающихся, продолжаются научные разработки по актуальным проблемам хирургии (4 рис., библ.: 4 ист.).

Статья посвящена оценке опыта дистанционного обучения по дисциплине «общая хирургия» в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Рассмотрены организационные вопросы и некоторые результаты 6-месячного дистанционного обучения общей хирургии.

Наиболее существенные изменения произошли в методике проведения основной части занятий — в части обучения практическим навыкам лечебно-диагностической направленности. Демонстрация соответствующих действий в графических и видеоматериалах не обеспечивала освоения практических навыков, что позволяет считать, что дистанционное обучение не обладает всеми свойствами клинического обучения.

Показано увеличение времени, затрачиваемого преподавателем на подготовку к занятиям и выполнение контрольных мероприятий, в том числе на прием экзамена в дистанционной форме.

Требуется дальнейшее изучение возможностей дистанционного обучения (определение критической продолжительности дистанционного обучения, необходимости изменения перечня осваиваемых практических навыков и др.) во взаимодействии с клиническими кафедрами хирургического и смежных профилей (библ.: 8 ист.).

Статья посвящена практическим вопросам клиники, алгоритму диагностики и тактики лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Изучен раневой процесс у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы с использованием современных методов. Доказана эффективность и предложен алгоритм использования некоторых физических методов санации в местном лечении синдрома диабетической стопы. Предложенные методы лечения позволяют уменьшить количество ампутаций и снизить летальность у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (1 рис., 1 табл., библ.: 9 ист.).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются распространенной патологией, негативно влияющей на качество жизни пациентов и требующей в некоторых случаях хирургического лечения. Она обладает прогредиентным течением, что приводит к увеличению степени тяжести клинических проявлений с возрастом пациента. В статье приведен опыт хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на базе клиники общей хирургии ВМедА. Цель исследования — определить эффективность хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у разной категории больных. Общее количество пролеченных больных составило 216 человек. Все пациенты были прооперированы. 34 больным проведена симультанная лапароскопическая холецистэктомия. При операции использовался лапароскопический доступ. Ближайшие отличные и хорошие результаты лечения по клиническим данным имели место в 92% случаев, на долю удовлетворительных и неудовлетворительных результатов пришлось соответственно 5,4 и 2,7% случаев. По результатам инструментального обследования показатели отличных и хороших результатов составили соответственно 40,6 и 54%; удовлетворительных и неудовлетворительных — 2,7 и 2,7%. Внедрение лапароскопических техник в хирургию позволило снизить число ранних и поздних послеоперационных осложнений при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В рекомендациях Американской ассоциации эндоскопических хирургов по оперативному лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показан положительный эффект лапароскопических фундопликаций у 85–93% пациентов, медикаментозная терапия у которых оказалась неэффективной. В целом, результаты ближайших и отдаленных исходов хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в клинике общей хирургии ВМедА продемонстрировали схожие результаты эффективности (8 рис., библ.: 16 ист.).

Малоинвазивные эндоскопические методы постепенно внедряются во все разделы медицины. Не исключение и хирургия пищевода. С недавнего времени в лечении повреждений пищевода стали применять эндоскопическое клипирование слизистой при свежих разрывах, стентирование пищевода и терапию отрицательным давлением при невозможности проведения радикального оперативного вмешательства и развитии гнойных осложнений. По мере освоения методик они были внедрены в клинику. В настоящей статье представлено клиническое наблюдение лечения пациента 56 лет со спонтанным разрывом пищевода (синдромом Бурхаве), которому на определенных этапах лечения применялись те или иные эндоскопические методики, которые позволили стабилизировать больного на ранних этапах лечения и сохранить пищевод и его функциональность в последующем. Длительность лечения пациента в клинике составила 45 сут. При последующих контрольных обследованиях у него не выявлено отклонений в состоянии здоровья, требующих хирургической коррекции. Данное наблюдение позволило нам с другого ракурса взглянуть на проблему лечения данной группы пациентов и сформировать новые алгоритмы лечения больных с применением минимально инвазивных методов (6 рис., библ.: 10 ист.).

Представлен анализ результата лечения пациента с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, которому в рамках хирургического лечения был использован мини инвазивный метод лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, разработанный на кафедрах общей хирургии и нормальной анатомии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. Продемонстрирована эффективность разработанного метода, который позволяет в короткие сроки санировать гнойную полость, купировать болевой синдром и восстановить опороспособность стопы (4 рис., 1 табл., библ.: 7 ист.).

Цель исследования — оценить опыт применения стентов; сформулировать основные показания и противопоказания для стентирования пищевода; доказать целесообразность стентирования пищевода саморасширяющимися металлическими стентами у инкурабельных пациентов. На кафедре общей хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова выполнено стентирование 78 пациентам, находившимся на лечении в клинике в период с 2007 по 2018 г. по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка, и 2 пациентам с доброкачественной стриктурой пищевода. Группа пациентов включала в себя 61 мужчину и 19 женщин. 69 человек обратились по поводу дисфагии III–IV степени, у 6 имелся трахеопищеводный и у 3 — пищеводно-плевральный свищи, образовавшиеся при опухолевом распаде, 2 пациента проходили лечение по поводу ожоговой стриктуры пищевода. Применялись стенты корейской фирмы M. I. Tech. Установка производилась короткими эндоскопическими системами доставки малого диаметра. Удовлетворительная оценка стояния стента и адекватное расправление стента, отсутствие смещения были показанием для начала перорального приема пищи. Пациент мог покинуть стационар в этот же день. Первый день он мог употреблять воду и жидкую пищу, в последующие дни, возможно, было увеличение плотности продуктов. Стентирование пищевода — это современный метод эндоскопической хирургии, направленный на расширение и сохранение просвета пищевода посредством устанавливаемых саморасширяющихся стентов. Стентирование пищевода обладает меньшим количеством осложнений в отличие от хирургических методов разрешения дисфагии. Роль паллиативного лечения (на примере стентирования) заключается в уменьшении дисфагии, повышении качества жизни и увеличении ее продолжительности

Лечение и профилактика осложнений портальной гипертензии на сегодняшний момент является сложной и нерешенной проблемой гепатохирургии. Летальность от пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза составляет от 22 до 100%. Цель исследования: улучшить результаты лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии за счет оптимального применения миниинвазивных вмешательств. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 128 больных с циррозом печени, у которых превалирующим осложнением портальной гипертензии явилось кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, высокий риск его возникновения или рецидива. Операция лапароскопическая деваскуляризация желудка с эндоскопическим лигированием снижает летальность от пищеводно-желудочных кровотечений по сравнению с проведением только лигирования в течение шести месяцев после операции на 21,8% (÷² = 2,61; p = 0,106), в течение года — на 25,5% (÷² = 2,75; p = 0,091), в течение двух лет после операции — на 25,4% (÷² = 1,47; p = 0,225), в течение трех лет — на 25,5% (÷² = 0,43; p = 0,051). Отмечено статистически достоверное отсутствие различий в группах больных после традиционных и эндовидеохирургических операций портокавального шунтирования по показателям уменьшения степени варикозно расширенных вен пищевода (84,3 и 86,7%), что свидетельствует о равнозначном эффекте выполненных операций. Сравнительные исследования селективных портокавальных анастомозов и трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования не выявили достоверных отличий в частоте рецидивов кровотечений. Постшунтовая энцефалопатия, тромбоз и стеноз шунта чаще встречались при трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунте (р < 0,001), а выживаемость в группе хирургических анастомозов превосходила таковую при вышеупомянутом шуртировании. Приведенные данные указывают на то, что использование эндоскопических, эндоваскулярных, эндовидеохирургических, экстракорпоральных миниинвазивных методов является неотъемлемой частью комплексного хирургического лечения пациентов с портальной гипертензией. Миниинвазивные хирургические методы лечения требуется применять в зависимости от текущей клинической ситуации и степени печеночно-клеточной недостаточности. Гибкая и избирательная тактика позволяет улучшить результаты лечения больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией (6 рис., библ.: 14 ист.).

Цель работы: оценка возможностей современных мини-инвазивных вмешательств под лучевым наведением в хирургическом лечении кист поджелудочной железы.

Материалы и методы. Оперативные вмешательства выполнены 88 пациентам. Чрескожное пункционное дренирование под ультрасонографическим наведением выполнено 56 больным, эндоскопическое трансмуральное дренирование кист под контролем ультрасонографии — 32 пациентам.

Результаты. После выполнения чрескожных дренирований кист положительные результаты отмечены у 42 (75,0%) больных. Рецидивы кистозных образований отмечены у 14 (25,0%) пациентов. При эндоскопическом трансмуральном дренировании под контролем ультрасонографии через 6 мес. у всех оперированных пациентов дислокации стента и рецидива кист не выявлено. Отдаленные результаты прослежены только у 11 больных.

Выводы. Чрескожное наружное дренирование кист поджелудочной железы является эффективным вмешательством у 75% больных. Достаточно высокий процент (25%) рецидивов обусловлен тем, что длительное наружное дренирование и склерозирование не позволяют добиться полной облитерации полости кисты при ее связи с главным панкреатическим протоком и сохранении протоковой гипертензии поджелудочной железы. Эндоскопическая установка стента между полостью кисти и просветом желудка позволяет создать условия для постоянного оттока содержимого кисты в желудок и устранения панкреатической гипертензии. Эффективность внутреннего дренирования определяется длительностью функционирования стента, а также возможностью формирования внутреннего цистогастрального свища в зоне стояния стента (3 рис., библ.: 8 ист.).

Представлено клиническое наблюдение эффективного комбинированного лечения пациентки с местнораспространенным холангиоцеллюлярным раком, перенесшей неоадъювантную регионарную химиотерапию, расширенное оперативное вмешательство, адъювантную регионарную химиотерапию, а также комплекс малоинвазивных эндоскопических и чрескожных эндобилиарных методик, в том числе фотодинамическую терапию, что на фоне прогрессирования заболевания позволило увеличить выживаемость больной. (5 рис., библ.: 5 ист.).